English
Arthroplastie du genou assistée par robot MAKO : planification, alignement cinématique restreint et place de la prothèse partielle
- Dr Bernhard Christen
- Erreurs de positionnement et insatisfaction après prothèse totale du genou
- Alignement cinématique, alignement cinématique restreint et alignement mécanique
- Planification préopératoire en trois dimensions sur scanner
- Assistance robotique MAKO et préservation des parties molles
- Prothèse partielle individualisée et indications élargies
- Prothèse totale du genou assistée par robot MAKO
- Prothèse partielle, unicompartimentale et combinée
- Planification scanner et alignement cinématique restreint
- Résection des ostéophytes et équilibrage ligamentaire guidés
- Le plan préopératoire en trois dimensions est l’élément déterminant, pas le robot en lui-même
- Préserver le compartiment médial et s’abstenir de toute libération ligamentaire en alignement cinématique
- Privilégier la prothèse partielle chaque fois que l’anatomie l’autorise
- Anticiper les complications spécifiques liées aux fiches et au trafic en salle opératoire
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Bernhard Christen, congrès Medicol, 2022
L’arthroplastie totale du genou laisse encore une proportion non négligeable de patients insatisfaits, et la majorité des révisions précoces, une fois exclues les fractures et les infections, relève d’erreurs techniques de positionnement plus que de causes intrinsèques. Cette mise au point, fondée sur près de quatre ans d’expérience avec le système robotique MAKO, expose au médecin référent la logique de l’assistance robotique dans la pose des prothèses du genou. Elle détaille la transition du concept d’alignement mécanique vers un alignement cinématique restreint planifié en trois dimensions, l’apport du scanner et du plan préopératoire, ainsi que la priorité donnée à la prothèse partielle comme reconstruction réellement individualisée. Elle aborde aussi les limites, les complications observées et la dimension organisationnelle et économique d’un tel plateau technique.
Pourquoi l'assistance technique : l'erreur de positionnement comme cible
Le constat de départ reste constant. Une proportion notable de patients porteurs d’une prothèse totale du genou n’est pas pleinement satisfaite, et une fraction majoritaire des révisions précoces, une fois exclues les fractures et les infections, est imputable à des erreurs chirurgicales de positionnement des implants. L’assistance par navigation avait apporté une précision réelle sans pour autant améliorer le résultat fonctionnel perçu, signe que la précision d’exécution ne suffit pas si l’objectif lui-même est mal posé. L’anatomie du genou est tridimensionnelle, hautement variable d’un sujet à l’autre, et ne se résume pas à une distinction droite et gauche ou homme et femme.
Cette variabilité, documentée par les travaux de Bellemans puis confirmée par Hirschmann, condamne l’idée d’un alignement standard appliqué à tous. Elle interdit aussi de se fier aux seuls repères standards relevés en peropératoire, qui ne permettent pas de reconstruire une anatomie fiable. La conclusion pratique est qu’une imagerie avancée, aujourd’hui essentiellement le scanner, et un plan préopératoire formalisé sont indispensables. L’assistance robotique n’a de sens que comme exécuteur fidèle de ce plan ; sans plan rigoureux, elle n’apporte rien.
De l'alignement mécanique à l'alignement cinématique restreint
L’alignement cinématique vise à reconstruire l’anatomie du genou telle qu’elle était avant l’arthrose, et ses résultats sont supérieurs à ceux d’un alignement mécanique standard ramenant systématiquement l’axe frontal à zéro. Cet avantage est établi, mais il s’accompagne de problèmes réels, à commencer par l’imprécision des définitions : la frontière entre alignement cinématique et alignement cinématique restreint reste floue, et une exécution manuelle génère des valeurs aberrantes aux résultats nettement inférieurs. Dépasser certaines bornes expose à des descellements et à des luxations, en particulier lorsqu’un varus se combine à une pente tibiale, association dangereuse démontrée par le groupe de Stephen Howell.
Le centre a donc défini des limites personnelles strictes, appliquées depuis 2018. Le varus n’excède pas quatre degrés, le valgus un degré, et l’inclinaison de l’interligne reste sous quatre degrés sur le plan frontal. La troisième dimension est tout aussi capitale : la rotation de la composante fémorale se réfère à la ligne trochléenne plutôt qu’à la seule ligne bicondylienne postérieure, afin de garantir une course rotulienne correcte. Lorsque ces objectifs ne sont pas tous atteignables, on parle d’alignement cinématique restreint ; dès qu’une libération des parties molles devient nécessaire, on quitte par définition le registre cinématique.
La planification en trois dimensions : le fémur dicte tout
La planification commence toujours par le fémur, car c’est lui qui conditionne l’ensemble du montage ; le tibia ne peut être réglé qu’ensuite. On reconstruit l’anatomie préarthrosique, puis on fixe la taille de l’implant en jugeant l’offset antérieur, déterminant pour la cinématique fémoropatellaire, et l’offset postérieur, lié à la stabilité en flexion. Une composante sous-dimensionnée réduit l’offset antérieur, tandis qu’un sur-dimensionnement bute sur la dimension médiolatérale, ce qui impose parfois des compromis sur l’épaisseur de coupe postérieure. La flexion fémorale est elle aussi bornée par les limites de l’implant, la pente tibiale et le type de prothèse.
Le tibia se planifie ensuite, et il est plus difficile à régler : sur un genou varus, le versant médial est précisément la zone usée, ce qui complique l’appréciation de la hauteur de coupe et impose une grande prudence. On raisonne sur la pente fonctionnelle, définie par les deux tiers postérieurs du plateau, plutôt que sur une simple ligne antéropostérieure, pour rester sous les valeurs limites d’un système postéro-stabilisé. La rotation tibiale, en revanche, ne se discute pas : elle reste parallèle à la trochlée. L’ensemble est enfin affiné en peropératoire par l’ajout de points cartilagineux et la mise en tension des parties molles, le cartilage ne correspondant pas toujours exactement aux données du scanner.
Préservation des parties molles, équilibrage et gestion des compromis
L’apport opératoire du robot tient à la fidélité d’exécution : on ne réséque que ce que le plan valide, la coupe contrôlée par l’instrument protégeant les tissus mous environnants. La résection des ostéophytes, notamment fémoraux et tibiaux postérieurs, conditionne la qualité de l’équilibrage et nécessite la coupe tibiale préalable ; un ostéophyte laissé en place fausse le balancement. Le gap se mesure ensuite à l’aide d’un tenseur, l’épaisseur minimale de l’insert servant de référence, ajustée selon la corpulence et la laxité du patient. Il n’existe pas de recette unique applicable à tous les genoux.
La règle d’or concerne le compartiment médial : on n’y touche pas, et aucune libération ligamentaire n’y est pratiquée. Les compromis se font préférentiellement du côté latéral. Lorsque la ligne bicondylienne postérieure n’est pas cohérente avec la ligne trochléenne, c’est cette dernière qui guide la rotation fémorale. Cette discipline délimite l’alignement cinématique restreint pratiqué par l’équipe ; toute libération des parties molles fait sortir du cadre cinématique. Une étude récente comparant cent cas mécaniques à cent cas cinématiques, même opérateur et même robot, montre un avantage clair sur les scores fonctionnels et sur le Forgotten Joint Score, score de « genou oublié », à un et deux ans.
La prothèse partielle : la reconstruction réellement individualisée
L’individualisation aboutie n’est pas la prothèse totale, qui demeure un compromis et sacrifie au minimum le ligament croisé antérieur, mais la prothèse partielle. Alors que la moyenne suisse se situe autour de seize pour cent de prothèses partielles, le centre dépasse quarante pour cent, fruit d’une démarche initiée avec l’implant Oxford puis poursuivie avec le MAKO. L’assistance robotique élargit le champ des indications : elle autorise une unicompartimentale médiale avec un alignement à zéro, gère des situations avec croisé antérieur déficient et permet des montages combinés, configurations difficilement réalisables avec une prothèse partielle conventionnelle.
Cet axe a aussi une justification économique : augmenter de dix pour cent le taux de prothèses partielles finance directement l’acquisition du robot. Sur le plan des résultats, les registres, notamment suisses et australiens, confirment la bonne tenue des unicompartimentales assistées et la progression rapide de l’assistance technique pour ce type d’implant. Le taux de révision global du centre, de l’ordre de 3,8 pour cent, rejoint celui du registre national pour les totales, mais s’avère environ trois fois meilleur pour les partielles, avec une raréfaction marquée des révisions précoces.
Limites, complications et contraintes organisationnelles
L’assistance robotique n’efface pas les complications, et certaines lui sont propres. Le centre rapporte des fiches fines qui se cassent et trois fractures fémorales liées aux fiches, complication rare mais sévère, illustrée par le cas d’un confrère ayant repris le ski précocement. L’infection appelle une vigilance particulière : sur deux cent quatre-vingts prothèses, le centre dénombre six infections, taux jugé trop élevé et dont l’origine reste incertaine. Le trafic accru en salle, lié à la présence du technicien, des aides et des visiteurs, ainsi que la proximité de matériel du champ opératoire, est associé dans la littérature à un risque infectieux majoré, ce qui a conduit à renforcer l’antibioprophylaxie. La courbe d’apprentissage du geste robotique tient surtout au temps, la précision étant acquise dès les premières interventions.
Le déploiement impose une réorganisation complète. La consultation s’allonge, car il faut informer le patient sans surpromettre, aborder les aspects économiques et organiser le scanner ; le bloc requiert un technicien, un calibrage initial puis entre chaque cas, et un surcoût opératoire estimé à plusieurs milliers de francs par intervention. Le système reste fragile, la dégradation des marqueurs pouvant interrompre l’usage du robot, et certaines fonctions manquent encore, comme un contrôle dédié de la stabilité antéropostérieure ou de la course rotulienne. Enfin, l’effet marketing est puissant : les patients s’orientent vers les centres équipés, ce qui constitue un argument d’attractivité autant qu’un outil de précision et de formation des plus jeunes.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Robotique dans l'arthroplastie du genou et instabilité rotulienne
Intervenants
Dr Bernhard Christen
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2022
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
Besoin d'un avis médical?
Les médecins du Centre Orthopédique d'Ouchy sont à votre disposition
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
Vous pourriez aimer aussi
Cette vidéo explique à quoi sert un robot au bloc opératoire lors d’une chirurgie du genou. Le robot ne remplace pas le chirurgien : il aide à…
