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Lésions partielles de la coiffe des rotateurs : raisonnement et conduite du traitement conservateur
- Dr Matthieu Sailly
- Approche anatomopathologique contre approche fonctionnelle de la lésion partielle
- Discordance entre imagerie et symptômes, fiabilité de l’interprétation IRM
- Classification d’Ellman et mécanismes de conflit intrinsèque et extrinsèque
- Indication chirurgicale selon l’âge, la demande fonctionnelle et le grade
- Rééducation du tendon, mécanotransduction et facteurs psychosociaux
- Traitement conservateur structuré et progressif, rééducation active de la ceinture scapulaire
- Infiltration sous-acromiale comme fenêtre thérapeutique ou test diagnostique
- Anti-inflammatoires en phase débutante, hors traitement au long cours
- Débridement ou réparation tendineuse chez le patient jeune et sportif
- Ne pas conclure sur la seule imagerie : corréler systématiquement l’image et la clinique
- Vérifier qu’un traitement conservateur a été réellement suivi et régulier avant tout adressage chirurgical
- Objectiver le déficit par dynamomètre et définir avec le patient une demande fonctionnelle précise
- Distinguer conflit fonctionnel et conflit anatomique pour orienter la prise en charge
Brochure d'information médicale
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Dr Matthieu Sailly, congrès Medicol, 2019
Les lésions partielles de la coiffe des rotateurs se situent à la frontière de deux logiques, l’approche anatomopathologique portée par les chirurgiens et les radiologues, et l’approche fonctionnelle défendue par les médecins et les rééducateurs. La discordance entre les anomalies structurelles visibles à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la symptomatologie clinique impose au référent de relativiser l’image isolée et de raisonner en termes de fonction. Cette mise au point rappelle la classification de ces lésions, les mécanismes de conflit en cause, la logique d’indication entre conservateur et chirurgie, ainsi que les principes d’une rééducation structurée et objectivée. L’objectif est de fournir au médecin de première ligne des repères de décision et d’adressage face à une pathologie fréquente, dégénérative chez le sujet d’âge mûr comme microtraumatique chez les sportifs armés du bras.
Deux visions à concilier face à la lésion partielle
La lésion partielle de la coiffe des rotateurs se trouve à la frontière de deux mondes. D’un côté, une approche anatomopathologique, soutenue par les chirurgiens et les radiologues, centre la prise en charge sur l’anomalie tissulaire et la lésion structurelle. Le chirurgien dispose de l’arthroscopie comme observation directe in vivo, considérée comme l’étalon de référence, tandis que l’évaluation indirecte progresse avec l’IRM 3 Tesla, l’arthrographie, l’arthro-IRM et de nouvelles séquences qui visualisent finement les atteintes de la face profonde du supraépineux. De l’autre côté, une approche fonctionnelle, portée par les médecins, les rééducateurs et les physiothérapeutes, replace la lésion dans le contexte global du patient et de sa demande.
Aucune de ces deux visions n’a entièrement raison ni entièrement tort, et le médecin référent doit trouver une voie intermédiaire. Plusieurs arguments invitent à la nuance. La corrélation entre la taille de la lésion et la douleur ou la fonction est faible, la répartition restant très dispersée. La prévalence des lésions de coiffe, symptomatiques ou non, augmente avec l’âge jusqu’à atteindre environ 80 % à 80 ans, ce qui évoque un processus dégénératif comparable à celui du cartilage. Enfin, certaines études de chirurgie fantôme, par arthroscopie blanche, montrent dans des tendinopathies une efficacité parfois équivalente à la chirurgie réelle, voire au traitement conservateur à moyen et long terme.
Imagerie : une donnée à interpréter, jamais à isoler
L’imagerie ne prend son sens que confrontée à la clinique. Sur une population asymptomatique de 40 à 70 ans, l’IRM met en évidence des anomalies chez environ 96 % des sujets, sans aucun symptôme : parmi eux, une partie présente des lésions partielles de coiffe, l’autre des anomalies de la bourse sous-acromio-deltoïdienne. Une anomalie structurelle visible n’est donc pas, à elle seule, l’explication de la plainte. Le référent doit se garder de conclure sur la seule image et de risquer une catastrophisation du patient à qui l’on annonce une coiffe déchirée ou un acromion agressif.
La fiabilité de l’interprétation elle-même mérite prudence. La concordance d’un même radiologue relisant deux fois la même IRM ou arthro-IRM est bonne, mais elle devient faible entre deux radiologues différents analysant la même image. L’interprétation reste une affaire de spécialiste, et l’envoi d’un examen ne garantit pas une lecture experte. En pratique, la règle est de corréler systématiquement l’image et l’examen clinique : un déficit ou une douleur localisée au subscapulaire alors que l’arthro-IRM désigne le supraépineux doit faire reconsidérer le raisonnement plutôt qu’imposer la conclusion de l’imagerie.
Classer la lésion et reconnaître le conflit en cause
La classification d’Ellman structure l’analyse selon deux axes. Le site d’abord, articulaire, interstitiel ou bursal. La sévérité ensuite, exprimée par la profondeur de l’atteinte, inférieure à 30 %, de 30 à 50 % ou supérieure à 50 %, définissant les grades 1, 2 et 3. Les hypothèses physiopathologiques restent débattues et coexistent souvent : hypothèse dégénérative, hypothèse vasculaire avec une hypovascularisation relative de la face articulaire du supraépineux, et hypothèses mécaniques associant traumatismes aigus et microtraumatismes chroniques.
La compréhension des conflits guide le choix des axes de travail. On distingue les conflits extrinsèques, avec des structures avoisinantes, et les conflits intrinsèques, à l’intérieur de l’articulation gléno-humérale. Le conflit extrinsèque antérieur, avec la coracoïde, génère plutôt des lésions de la face bursale du subscapulaire, tandis que le conflit extrinsèque antérosupérieur, avec l’acromion ou une articulation acromioclaviculaire dégénérative et ostéophytaire, atteint la face bursale du supraépineux. Le conflit intrinsèque postérosupérieur, décrit par Walch, donne des lésions de la face articulaire du supraépineux avec atteinte labrale associée. Un quatrième mécanisme, décrit chez les nageurs, met en cause la face profonde du subscapulaire lors de la prise d’appui dans l’eau.
Évolution naturelle et place mesurée de la chirurgie
Les lésions partielles et les lésions complètes constituent deux entités à distinguer dans la prise en charge. Sous traitement conservateur, avec un suivi de plus de six mois, environ 28 % des lésions partielles voient leur taille augmenter, contre 82 % des lésions complètes. Ce potentiel d’aggravation, bien que présent, reste minoritaire pour les formes partielles, ce qui légitime une attitude conservatrice initiale tout en imposant une surveillance. La durée d’épreuve du traitement conservateur reste débattue, certains auteurs retenant trois mois, d’autres jusqu’à un an.
L’indication chirurgicale dépend du profil. Chez le sujet de plus de 50 ans porteur d’une lésion de grade 2 ou 3, la comparaison entre chirurgie et traitement conservateur montre à six mois un avantage de la chirurgie sur la douleur et l’antéflexion, mais les deux options se rejoignent à un an, seule la rotation interne restant meilleure après chirurgie. Le traitement conservateur s’impose donc en première intention, à condition d’avoir été réellement suivi et régulier. Chez le patient jeune et sportif, le débridement ou la réparation permet une reprise sportive de l’ordre de 72 à 85 %, mais le retour au même niveau chez l’athlète de haut niveau ne dépasse pas une chance sur deux : une réparation de coiffe pour des demandes élevées, au tennis, au baseball ou au javelot, n’offre aucune garantie.
Le tendon comme cible : mécanotransduction et rééducation structurée
Le message clinique central est que la lésion ne cicatrisera pas, sans que cela constitue nécessairement un problème. La rééducation ne vise pas la partie dégénérée mais le tissu sain qui l’entoure, selon le principe « traiter le donut, pas le trou ». Le repos n’est pas un traitement du tendon mais un simple modulateur de la douleur : l’arrêt prolongé n’améliore pas le tendon et la reprise de l’activité antérieure rétablit la même douleur. La rééducation repose sur la mécanotransduction, ces contraintes physiques de friction et de compression appliquées au tendon déclenchant une cascade jusqu’au noyau cellulaire qui augmente la synthèse de collagène de type 1 et 2 du tissu sain.
Le programme doit être quantifié et organisé : charge, nombre de répétitions, poids, temps de repos, le tout objectivé et progressif. Une sollicitation un jour sur trois paraît optimale pour laisser le tendon synthétiser son collagène et récupérer, avec des charges croissantes de l’ordre de 10 à 20 % par semaine en cas de bonne tolérance et d’absence d’aggravation douloureuse. Le travail actif de la ceinture scapulaire et de son endurance reste la base, complété au besoin par le traitement des chaînes cinétiques globales chez le sportif. L’objectivation par dynamomètre à main fournit des données mesurables, engage le patient et permet de documenter la progression d’une consultation à l’autre.
Examen clinique ciblé, infiltration raisonnée et adhérence du patient
L’examen clinique se concentre sur des éléments à valeur décisionnelle plutôt que sur la seule reproduction de la douleur. Au-delà des tests de conflit de Neer et de Hawkins-Kennedy, le scapular assistance test et le scapular retraction test, décrits par Kibler, modifient la position de la scapula pour voir si le symptôme change : une amélioration oriente vers un conflit secondaire, fonctionnel et accessible à la rééducation, tandis qu’une absence de modification évoque un conflit primaire de cause plutôt anatomique. Chez le sportif armé du bras, l’analyse des amplitudes intègre le déficit de rotation interne gléno-humérale, l’arc total de mobilité et la rétro-torsion humérale, cette dernière étant à la fois un facteur de performance et un facteur protecteur de la coiffe.
L’infiltration n’est pas un geste isolé mais un outil au service du programme. Une infiltration sous-acromiale ouvre une fenêtre permettant au patient de travailler lorsque la douleur bloque la progression, ou sert de test diagnostique pour démêler une atteinte acromioclaviculaire d’une tendinopathie fissuraire ; elle ne peut être posée sans rééducation associée. Les anti-inflammatoires ont une efficacité modérée en phase débutante mais ne sont pas indiqués au long cours, et les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) se révèlent décevantes, en particulier dans les lésions interstitielles, et ne relèvent pas de la première intention. Enfin, les facteurs psychosociaux, le niveau d’éducation, le syndrome métabolique, le tabagisme, le diabète et la durée des symptômes influencent fortement l’évolution : il s’agit de faire progresser le patient de la simple compliance vers une véritable adhérence, voire une concordance partagée, en gardant à l’esprit la faible rétention des informations données en consultation.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de l'épaule: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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