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Reprises de prothèse totale de hanche : raisonnement diagnostique et stratégie implantaire
- Dr Olivier Borens
- Établir la cause de l’échec avant toute reprise prothétique
- Bilan préopératoire et exclusion de l’infection péri-prothétique
- Analyse de la perte osseuse acétabulaire et fémorale
- Choix implantaire : modulaire versus monobloc
- Complications de la révision : luxation, subsidence, rupture d’implant
- Révision en deux temps avec espaceur en contexte septique
- Cotyle sur mesure et implants acétabulaires de comblement (Jumbo Cup)
- Tiges fémorales de révision modulaires et fémur total
- Couple à double mobilité pour la prévention des luxations
- Ne jamais réviser sans avoir identifié précisément la cause de l’échec
- Compléter la radiographie standard par une tomodensitométrie pour quantifier la perte osseuse
- Exclure l’infection par ponction avant toute décision de reprise
- Anticiper les complications et privilégier la modularité pour s’adapter en peropératoire
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Olivier Borens, congrès Medicol, 2024
La chirurgie de révision de prothèse totale de hanche constitue un champ en expansion rapide, conséquence directe du volume croissant d’arthroplasties primaires implantées et de leur recul. Le message structurant est qu’une reprise ne se conçoit jamais sans avoir établi avec certitude la cause de l’échec : un descellement, une infection, une fracture péri-prothétique, une usure du polyéthylène ou une rupture d’implant n’appellent pas la même stratégie. Le bilan préopératoire associe radiographie, tomodensitométrie, parfois imagerie par résonance magnétique et scintigraphie aux leucocytes marqués, ainsi qu’une ponction au moindre doute septique. La planification implantaire découle de l’analyse de la perte osseuse, du côté acétabulaire comme fémoral, et privilégie de plus en plus la modularité pour s’adapter aux situations imprévues en peropératoire. Cette mise au point destinée au médecin référent précise les repères diagnostiques et les principes d’adressage de ces patients souvent multi-opérés.
Identifier la cause de l'échec avant d'envisager la reprise
Le premier principe d’une chirurgie de révision de hanche est de comprendre pourquoi la prothèse ne fonctionne plus avant d’ouvrir. Une reprise menée sans diagnostic étiologique précis expose à reproduire l’échec : les données de la littérature, établies surtout au genou, montrent qu’en l’absence de cause clairement identifiée, près de six révisions sur dix ne corrigent pas le problème initial. Le cas inaugural présenté, celui d’une patiente chez qui une fracture et une infection préexistantes avaient été méconnues lors d’une première reprise, illustre l’enchaînement de catastrophes que provoque une analyse incomplète : révisions itératives, méga prothèse, puis fémur total après une chute associant fracture acétabulaire, fracture fémorale et descellement de tige.
Pour le médecin référent, cela signifie qu’un patient porteur d’une prothèse douloureuse ou instable doit être adressé avec un bilan documenté plutôt qu’orienté directement vers un geste. La démarche impose une évaluation systématique et formalisée, où l’anamnèse, l’examen et l’imagerie convergent pour caractériser l’échec. Les causes se hiérarchisent : dans le registre suisse, le problème prédomine sur le versant fémoral, l’infection venant en deuxième position. Reconnaître cette distribution oriente d’emblée la recherche étiologique et le contenu du bilan à transmettre.
Bilan préopératoire et exclusion de l'infection
Le bilan d’une prothèse en échec ne se limite pas à la radiographie standard. Celle-ci donne une première orientation et permet de classer grossièrement la lésion, mais elle doit être complétée par une tomodensitométrie (CT) qui quantifie la perte osseuse et conditionne le choix de l’implant. Selon le contexte, une imagerie par résonance magnétique (IRM) et une scintigraphie aux leucocytes marqués apportent des informations complémentaires sur l’origine de la douleur. Cette stratification de l’imagerie est la condition d’une planification fiable, en particulier lorsqu’il faut anticiper l’ampleur de la reconstruction acétabulaire.
L’exclusion de l’infection occupe une place centrale et conditionne toute la suite. Devant une élévation de la protéine C réactive (CRP), une fistule chronique ou une douleur inexpliquée, la ponction articulaire s’impose pour rechercher un germe avant de décider. Une infection avérée fait basculer la stratégie vers un changement en deux temps avec mise en place d’un espaceur, parfois confectionné à la main en peropératoire, le temps de stériliser le foyer. Pour le confrère, le réflexe utile est de ne pas banaliser une prothèse douloureuse et de transmettre, en cas de doute septique, les marqueurs inflammatoires et le résultat d’une éventuelle ponction.
Reconstruction acétabulaire selon la perte osseuse
Sur le versant acétabulaire, la stratégie suit la sévérité de la perte osseuse. Les pertes limitées relèvent de solutions relativement simples, tandis que les défects étendus imposent des implants de comblement progressivement plus volumineux, des cotyles de grand diamètre de type Jumbo Cup jusqu’aux montages les plus conséquents. La classification radiologique fournit une première indication, mais c’est la tomodensitométrie qui permet de déterminer précisément le type de lésion du bassin et l’implant nécessaire. Plus le défect osseux est important, plus l’implant doit être adapté à la géométrie résiduelle.
Les situations extrêmes, comme une discontinuité du bassin, justifient le recours à un cotyle sur mesure. La planification fournie par le fabricant guide alors le geste pas à pas, du repérage des formes à la mise en place. L’exemple d’une patiente multi-opérée, adressée avec une prothèse infectée et un acétabulum quasiment détruit, montre l’intérêt de cette approche après assainissement en deux temps. Ces reconstructions lourdes, longues à planifier, rappellent que le pronostic de ces patients dépasse souvent le seul cadre orthopédique et impose une évaluation globale du terrain avant l’intervention.
Reprise fémorale : l'intérêt de la modularité
Sur le fémur, le choix de la tige de révision dépend du type de défect et fait l’objet d’un débat de principe entre tige monobloc et tige modulaire. Une tige monolithique de type Wagner peut suffire dans les lésions simples, mais elle se heurte aux limites de la reconstruction du fémur proximal dans les révisions complexes. La modularité offre au chirurgien la possibilité d’ajuster en peropératoire l’offset, la longueur, la version et la tension des parties molles, là où une commande d’implant fixée avant l’intervention réduit la marge d’adaptation face à un imprévu. Cet argument est d’autant plus pertinent en pratique privée, où le matériel disponible en urgence est plus restreint que dans un grand centre.
Cette flexibilité prend tout son sens dans les défects importants, où coexistent perte osseuse, difficulté de stabilité primaire et reconstruction de la longueur du membre. Des tiges légèrement coniques permettent d’aller chercher un point de fixation fiable plus distal et de restaurer la longueur. La technique impose ses précautions : lors d’une ostéotomie d’extraction de tige, un cerclage placé en dessous prévient la propagation d’une fracture au moment de l’impaction du nouvel implant. La modularité couvre ainsi une large part des indications de reprise fémorale, depuis les fractures péri-prothétiques jusqu’aux changements en un temps en contexte septique.
Complications spécifiques de la chirurgie de révision
La chirurgie de reprise comporte ses propres écueils, qu’il faut anticiper. La luxation est favorisée par la difficulté à reconstruire l’offset et le centre de rotation, que la littérature montre fréquemment imparfaitement restitué. La subsidence, c’est-à-dire l’enfoncement de la tige, peut atteindre un centimètre, surtout avec des tiges droites dépourvues d’un appui correct en trois points ; le recours plus systématique au cerclage et à une impaction maîtrisée en a réduit la fréquence. La fracture péri-prothétique traitée par une plaque positionnée à la pointe de la prothèse expose à une reprise itérative et n’est plus considérée comme un traitement idéal dans cette configuration.
La rupture d’implant constitue une complication propre aux montages modulaires. Un cas de douleurs persistantes, sans infection à la ponction et avec une radiographie d’apparence correcte, s’est révélé être une rupture à la jonction des deux composants d’une tige modulaire, défaillance décrite et publiée pour un modèle particulier. Un changement en un temps a permis de résoudre la situation. Ces observations imposent de mentionner clairement les inconvénients de la modularité au regard de ses avantages, et de surveiller, chez tout patient porteur d’un tel montage, l’apparition de douleurs mécaniques inexpliquées.
Synthèse pour le référent : adresser, documenter, anticiper
Pour le médecin référent, plusieurs repères structurent l’orientation de ces patients. Toute reprise impose d’abord d’établir la cause de l’échec, sous peine d’un résultat décevant. Le bilan minimal associe radiographie standard et anamnèse, complétées par une tomodensitométrie pour caractériser la perte osseuse, et par une ponction dès qu’une infection est envisagée. L’exclusion du sepsis précède toute décision reconstructrice, car elle conditionne le choix entre changement en un temps et stratégie en deux temps avec espaceur.
Sur le plan technique, deux apports ont modifié la pratique de la révision complexe. Le couple à double mobilité a réduit de façon marquante le taux de luxation, devenu l’une des préoccupations majeures de ces reprises. Les systèmes fémoraux modulaires couvrent une large part des indications, en permettant d’ajuster la longueur de tige, la fixation, l’offset, la version et la tension des parties molles selon l’importance du défect. Le confrère qui adresse un patient porteur d’une prothèse douloureuse gagne donc à transmettre une imagerie complète et les marqueurs inflammatoires, afin que la planification implantaire débute sur des bases solides.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Prothèse de hanche et chirurgie méniscale
Intervenants
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2024
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
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Prévention des blessures
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