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Renouveau de l’endoscopie rachidienne : techniques uniportale et biportale, indications et courbe d’apprentissage
- Prof. Constantin Schizas
- Historique de l’endoscopie rachidienne, de la micro-endoscopie aux techniques actuelles
- Endoscopie uniportale, dite « full endoscopique », versus endoscopie biportale
- Voies d’abord et indications : hernie discale, canal lombaire étroit, sténose foraminale
- Bénéfices cliniques de l’approche mini-invasive et niveau de preuve
- Courbe d’apprentissage et complications spécifiques à l’irrigation
- Discectomie endoscopique pour hernie discale lombaire séquestrée
- Décompression endoscopique du canal lombaire étroit et de la sténose foraminale
- Endoscopie uniportale et endoscopie biportale, micro-endoscopie tubulaire
- Coagulation par radiofréquence basse température adaptée au rachis
- Sélectionner l’indication chirurgicale sur la souffrance radiculaire réfractaire, non sur le déficit moteur mineur
- Vérifier l’étage opératoire en peropératoire : le risque d’erreur d’étage augmente avec la petite incision
- Réserver l’urgence chirurgicale au syndrome de la queue de cheval et au pied tombant véritable
- Adresser pour avis si la lomboradiculalgie résiste aux antalgiques et empêche le retour à domicile
Brochure d'information médicale
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Prof. Constantin Schizas, congrès Medicol, 2025
La chirurgie endoscopique du rachis connaît aujourd’hui un essor marqué, après plusieurs décennies de développements épars depuis les premiers abords intradiscaux des années 1970. Cette mise au point destinée au médecin référent situe la micro-endoscopie historique, puis les deux familles techniques actuelles, l’endoscopie complète dite uniportale et l’endoscopie biportale, dans le traitement de la hernie discale lombaire et du canal lombaire étroit. L’enjeu n’est pas la seule miniaturisation de l’incision, mais la réduction du traumatisme musculaire, la qualité de visualisation et la sélection des indications. Le propos rappelle aussi les limites, la courbe d’apprentissage et les complications spécifiques liées à l’irrigation, afin que le confrère sache quand évoquer ces approches et quel patient orienter.
Une technique ancienne qui connaît un regain
L’endoscopie rachidienne n’est pas une nouveauté absolue, contrairement à l’engouement actuel relayé sur les réseaux professionnels. Dès les années 1970, des chirurgiens ont décrit des abords intradiscaux passant par le triangle de sécurité, espace situé entre le disque et la racine, pour explorer l’intérieur du disque. La même décennie a vu se développer le microscope opératoire et la microdiscectomie. La filiation des techniques mini-invasives s’inscrit donc dans une histoire longue, et le regain observé tient davantage aux progrès de l’instrumentation et de l’optique qu’à un concept réellement inédit.
La micro-endoscopie moderne a été mise au point au milieu des années 1990, par voie de dilatation musculaire progressive sous tube de seize millimètres, sans irrigation, l’espace de travail n’étant pas considéré comme une cavité close. Appliquée d’emblée aux hernies discales volumineuses et séquestrées, elle a donné des résultats équivalents à la chirurgie ouverte sur des indications bien sélectionnées, avec moins de douleur postopératoire et un retour plus rapide à domicile. Faute d’adoption large, en partie du fait d’une courbe d’apprentissage jugée difficile, l’endoscopie a souvent été abandonnée au profit des seuls écarteurs tubulaires, perdant alors son atout majeur, la possibilité de regarder derrière les angles morts que le microscope n’atteint pas.
Uniportale et biportale : deux philosophies de l'abord
Les techniques endoscopiques actuelles se distinguent par le nombre de voies. L’endoscopie uniportale, dite « full endoscopique » en anglais, fait passer dans un seul tube l’optique, la lumière, l’irrigation et les instruments, par un point d’entrée de sept à dix millimètres et une cicatrice unique. L’endoscopie biportale recourt à deux incisions d’environ huit millimètres, distantes de deux à trois centimètres pour permettre le croisement des instruments en profondeur, l’optique d’un côté et l’instrument de l’autre. La nomenclature reste anarchique, chaque équipe créant ses propres acronymes, mais la distinction utile à retenir tient au fait de travailler avec une optique ou avec deux.
Le choix entre les deux approches met en balance des paramètres concrets. La voie uniportale offre l’avantage d’une cicatrice unique mais suppose un investissement instrumental plus coûteux. La voie biportale réutilise une grande partie de l’instrumentation déjà disponible au bloc, limitant l’achat de matériel dédié, et présente une courbe d’apprentissage réputée plus courte, particulièrement pour les opérateurs déjà familiers de l’arthroscopie, puisqu’elle impose de trianguler comme au genou. Aucune supériorité absolue ne se dégage : les avis divergent sur la difficulté technique, et la décision relève autant de la formation antérieure du chirurgien que des contraintes de plateau technique.
Voies d'abord et indications selon la pathologie
Le choix de la voie dépend de la cible anatomique. L’abord interlamaire, entre les lames, reproduit la voie classique de la discectomie ouverte et se prête aussi bien à la cure d’une hernie discale qu’au traitement d’un canal lombaire étroit, par les deux techniques uniportale et biportale. Il peut même assister certaines arthrodèses par mise en place d’une cage et décompression endocanalaire. Les hernies extraforaminales, plus rares, restent accessibles par l’une ou l’autre approche, tandis que la sténose foraminale constitue le terrain d’élection de la voie uniportale transforaminale, qui passe par le foramen pour rejoindre le disque, d’abord selon une logique « inside out », d’intérieur vers l’extérieur, puis désormais « outside in », d’extérieur vers l’intérieur.
Dans le canal lombaire étroit, l’endoscopie autorise une décompression bilatérale par abord unilatéral : après libération homolatérale, l’inclinaison de l’optique et la résection de la base de l’épineuse donnent accès au récessus controlatéral et à la racine opposée. Sur le plan comparatif, la voie biportale offrirait une décompression plus complète du canal étroit au prix d’un taux possiblement supérieur de brèches durales, là où la voie uniportale limiterait certaines complications. Pour les instabilités étagées et les corrections complexes, la chirurgie ouverte conserve sa place, l’endoscopie ne prétendant pas à ce stade remplacer l’ensemble de l’arsenal.
Bénéfices cliniques et niveau de preuve
Les avantages cliniques avancés tiennent à la réduction du traumatisme musculaire et de la douleur postopératoire immédiate. L’irrigation saline continue s’accompagne d’un taux d’infection très faible, certains travaux rapportant des chiffres extrêmes, jusqu’à des valeurs inférieures à 0,5 pour mille, que la prudence statistique invite à nuancer sur de petites séries. La zone opérée plus réduite facilite une éventuelle reprise, et la qualité de visualisation est remarquable, au point de distinguer des structures vasculaires fines. La récupération est plus rapide, la réhabilitation précoce et le retour aux activités quotidiennes plus prompt, avec une satisfaction élevée des patients, sachant qu’une part d’effet contextuel doit être honnêtement intégrée à cette appréciation.
Le corpus de publications est volumineux et ne se limite pas à des séries de cas. Une méta-analyse d’études prospectives randomisées, portant sur dix-sept essais et mille sept cents patients, retrouve un saignement moindre, une douleur postopératoire réduite et un meilleur succès thérapeutique initial pour l’endoscopie comparée à la chirurgie ouverte, sans différence notable de durée opératoire ni de score fonctionnel à long terme. Ce dernier point mérite d’être souligné : la plupart des hernies discales évoluent favorablement à un an, opérées ou non, l’intérêt de la chirurgie résidant dans le raccourcissement de la période de souffrance plutôt que dans une supériorité fonctionnelle au long cours.
Indications opératoires : ce que le référent doit retenir
L’indication principale de la cure d’une hernie discale lombaire est la lomboradiculalgie réfractaire, chez le patient que les antalgiques, y compris morphiniques, ne soulagent pas et qui ne parvient pas à reprendre une vie normale. Le but assumé est de raccourcir le temps de souffrance, non d’éviter une évolution naturelle qui, le plus souvent, se fait vers la résorption spontanée du fragment hernié. Cette hiérarchisation est essentielle pour le médecin de première ligne, car elle justifie une attitude expectative argumentée dans les formes douloureuses isolées sans signe de gravité.
Le déficit moteur appelle une lecture nuancée. Un déficit distal mineur, sans retentissement fonctionnel significatif, récupère habituellement et ne constitue pas une urgence, tandis que le pied tombant véritable et le syndrome de la queue de cheval imposent une prise en charge rapide. Ce tri permet au confrère d’éviter à la fois la temporisation excessive devant un déficit majeur et l’alarme injustifiée devant une paresthésie isolée. Le bilan à transmettre comprend l’évolution clinique, la réponse aux antalgiques et l’imagerie corrélée à la topographie radiculaire.
Courbe d'apprentissage, contrôle d'étage et complications spécifiques
La maîtrise de ces techniques exige une formation structurée, idéalement appuyée sur la simulation, les premiers cas concentrant l’essentiel des difficultés. Le contrôle peropératoire de l’étage opératoire est un impératif souvent réaffirmé : plus l’incision est petite, plus le risque d’erreur d’étage augmente, écueil classique de la chirurgie discale que la miniaturisation peut paradoxalement raviver. Le marquage par aiguilles et la vérification radioscopique répétée pendant l’intervention restent donc indispensables, l’expérience de la chirurgie ouverte demeurant un prérequis pour aborder sereinement le geste endoscopique, qui reste autant tactile que visuel.
Certaines complications sont propres à l’usage de l’irrigation. La perfusion de liquide expose, rarement, à des réactions dysautonomiques, à des poussées hypertensives et, plus redoutées, à des hémorragies rétiniennes, quelques cas de cécité régressive étant rapportés dans la littérature ; des céphalées postopératoires sont également possibles. Le recours à un générateur de radiofréquence certifié pour le rachis, coagulant à basse température, de l’ordre de 40 à 60 °C, vise à prévenir les lésions thermiques nerveuses, par contraste avec la bipolaire classique qui peut atteindre 400 °C. Le champ d’application s’élargit progressivement aux étages cervical et thoracique, voire à certaines tumeurs et infections, l’Europe restant plus prudente que l’Asie dans l’adoption de ces approches.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Nouvelles technologies - étude du mouvement - problèmes de dos
Intervenants
Prof. Constantin Schizas
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2025
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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