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Imagerie échographique du long fléchisseur de l’hallux dans l’hallux limitus fonctionnel
- Dr Olivier Leluc
- Anatomie du long fléchisseur de l’hallux et de son rétinaculum rétro-talien
- Échographie dynamique en première intention, IRM en bilan préopératoire
- Typologie des conflits : incarcération musculaire et épaississement du rétinaculum
- Variantes anatomiques du carrefour postérieur de la cheville
- Liquide dans la gaine synoviale versus ténosynovite vraie
- Bilan radiographique en charge et échographie dynamique systématiques
- IRM réservée à la deuxième intention et au bilan préopératoire
- Infiltration de dérivés cortisonés en cas d’adhérences
- Discussion de la place de l’échographie dans l’arbre décisionnel
- Ne pas conclure à une ténosynovite sur la seule présence de liquide dans la gaine
- Exploiter l’étude dynamique pour démasquer un conflit non visible au repos
- Connaître les variantes anatomiques rares pour ne pas les prendre pour une lésion
- Confronter systématiquement l’image échographique au conflit clinique
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Dr Olivier Leluc, congrès Medicol, 2023
Le hallux limitus fonctionnel met en jeu le long fléchisseur de l’hallux (FHL, flexor hallucis longus) sur son trajet rétro-talien, sous le rétinaculum de la gouttière. Cette mise au point destinée au médecin référent expose la place de l’imagerie devant des signes cliniques de conflit du FHL, en privilégiant l’échographie dynamique en première intention et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans les bilans préopératoires. Elle décrit les deux grands types de conflits observés, l’incarcération musculaire et l’épaississement du rétinaculum, ainsi que les variantes anatomiques à connaître pour ne pas les surinterpréter. Le fil conducteur reste la corrélation entre la plainte clinique et l’image, condition indispensable pour situer l’échographie dans l’arbre décisionnel thérapeutique.
Rappel anatomique : le trajet rétro-talien du long fléchisseur de l'hallux
Le long fléchisseur de l’hallux (FHL, flexor hallucis longus) occupe à la jambe un plan profond et latéral, puis se médialise au niveau de la cheville, sa jonction musculotendineuse étant plus ou moins basse selon les sujets. Il subit une réflexion contre le talus dans la gouttière rétro-talienne, où il est recouvert d’un rétinaculum dont l’histologie est proche de celle des poulies digitales. Ce dispositif assure une fonction de réflexion et de contention du tendon, comparable à une poulie, et c’est précisément à ce niveau que se concentrent les conflits responsables du hallux limitus fonctionnel.
Le tendon est entouré d’une gaine synoviale qui entretient un contact étroit avec l’articulation sous-talienne, avec laquelle elle communique. Cette continuité a une importance pratique directe, car elle explique qu’un épanchement articulaire puisse se traduire par du liquide dans la gaine sans inflammation tendineuse. La distalité du tunnel correspond au sustentaculum tali. Maîtriser cette topographie conditionne l’interprétation des images, qu’il s’agisse d’échographie, d’IRM ou de la lecture peropératoire lorsque l’arthroscopie aborde le carrefour par sa face postérieure.
Stratégie d'imagerie : échographie dynamique en première intention
Devant des signes cliniques de conflit du FHL, le bilan associe de façon systématique une radiographie en charge et une échographie, dont l’objectif est de mettre en évidence le conflit et d’en rechercher l’étiologie. L’échographie apporte une étude dynamique à bonne résolution spatiale et permet surtout de suivre le tendon sur toute sa longueur, ce que ne procure pas une imagerie statique. Les examens sont conduits en position neutre, par des manœuvres de flexion et d’extension de l’hallux, puis en flexion dorsale de cheville, pour démasquer le conflit. La coupe parasagittale est utile pour ne pas méconnaître des fibres musculaires arrivant par l’arrière, faciles à manquer sur une coupe classique.
L’IRM est réservée à la deuxième intention, essentiellement aux bilans préopératoires et aux situations évoquant un syndrome du carrefour postérieur ou une pathologie du sustentaculum. Sur une série de 242 patients adressés par quatre orthopédistes et examinés par deux radiologues sur un peu plus de deux ans, l’échographie a permis de caractériser la grande majorité des conflits sans recours d’emblée à l’IRM. Cette hiérarchie n’a de valeur que reliée à la clinique : l’image isolée ne tranche pas, et c’est la concordance entre la plainte et le conflit observé en dynamique qui fonde le raisonnement.
Typologie des conflits : incarcération musculaire et épaississement du rétinaculum
Deux types de conflits ressortent de cette série. Le premier est une véritable incarcération des fibres musculaires sous le rétinaculum : le chef musculaire vient s’engager largement sous la poulie, soulève et distend le rétinaculum, et les fibres tendineuses ne coulissent plus. La distension peut être telle qu’un ressaut du nerf plantaire apparaît au-delà du tubercule du talus, témoignant de l’ampleur de la contrainte. Cette forme rejoint le mécanisme des doigts à ressaut, où les fibres musculaires ne franchissent plus le rétinaculum et où la mobilité tendineuse est quasi nulle.
Le second type est un épaississement isolé et segmentaire du rétinaculum, prédominant à sa partie proximale, la partie distale restant normale. Des contraintes mécaniques excessives peuvent engendrer ces phénomènes adaptatifs sans conflit musculaire associé. Dans la série, le conflit musculaire vrai a été retrouvé dans la moitié des cas, l’épaississement du rétinaculum dans quarante-deux cas, et le ressaut authentique de l’hallux dans deux cas seulement. Un cas de ressaut s’est révélé particulièrement difficile à reproduire en échographie, le patient devant mobiliser le pied dans tous les sens pour déclencher un franchissement audible, ce qui illustre la nécessité d’une exploration dynamique patiente.
Tendinopathie vraie et variantes anatomiques à connaître
La tendinopathie vraie du FHL est restée exceptionnelle dans cette série, avec un seul cas, sur une population qui ne comportait pas la cohorte classique de danseuses professionnelles. Son aspect échographique associe un tendon épaissi ayant partiellement perdu sa structure fibrillaire, nettement hypoéchogène, bombant au niveau d’un rétinaculum lui-même épaissi qui perd son double liseré hyperéchogène normal. Cette rareté invite à ne pas étiqueter trop vite de tendinopathie toute anomalie de la gouttière, et à rapporter l’image au contexte clinique et à l’étude dynamique.
Plusieurs variantes anatomiques peuvent égarer le lecteur. Le long fléchisseur accessoire des orteils, situé en dehors du tunnel et plus postérieur, n’est pas conflictuel pour le FHL mais peut occasionner un syndrome du tunnel tarsien. Le muscle fibulo-calcanéen médial, beaucoup plus rare avec une prévalence de l’ordre de trois à cinq pour cent et un seul cas dans la série, s’insère sur la face médiale du calcanéum, se place en arrière du FHL et se reconnaît à une structure tendineuse profonde immobile lors de la mobilisation de l’hallux. La connaître évite une fausse interprétation et anticipe la lecture peropératoire, l’arthroscope abordant ce tendon accessoire avant le FHL.
Pièges diagnostiques : ne pas confondre liquide et ténosynovite
La communication de la gaine synoviale avec l’articulation sous-talienne impose une réserve formelle : la présence de liquide dans la gaine ne signe pas une ténosynovite. La ténosynovite est une inflammation de la synoviale, qui se traduit par un signal Doppler en échographie ou par un rehaussement après injection en IRM, voire par un œdème péritendineux franc dans les formes majeures. À défaut de ces signes, le liquide n’est qu’un épanchement transmis depuis l’articulation, et l’étiqueter à tort conduit à des prises en charge inadaptées.
D’autres sources de conflit doivent être gardées à l’esprit sans être surinterprétées. Un ostéochondrome issu de l’articulation peut, par cette même communication, venir au contact du FHL et créer un conflit. À l’inverse, une non-union du processus latéral postérolatéral du talus, ou os trigone, reste très latérale par rapport à l’arrivée du FHL et apparaît exceptionnellement responsable d’un conflit avec ce tendon. Distinguer ce qui est réellement conflictuel de ce qui est une simple variante ou un voisinage anatomique conditionne la pertinence du bilan transmis au confrère orthopédiste.
Place de l'échographie dans l'arbre décisionnel et adressage
La confrontation rétrospective des échographies réalisées sur plus de deux ans dégage une tendance, à confirmer de façon prospective : lorsque le patient se plaint de douleurs musculaires de l’hallux avec un conflit clinique, on retrouve souvent un conflit échographique franc, alors qu’un blocage de la métatarsophalangienne sans symptomatologie musculaire, par exemple dans l’hallux valgus, s’accompagne fréquemment d’une échographie normale. Cette concordance, ou son absence, guide l’interprétation et tempère la tentation d’attribuer toute gêne au FHL.
Dans les formes où des phénomènes d’adhérence de la gaine synoviale sont suspectés, une infiltration de dérivés cortisonés peut se discuter, le risque de rupture du FHL dans ce contexte étant tenu pour quasiment nul. Pour le médecin référent, le message est de réserver l’imagerie aux conflits cliniques avérés, de transmettre un bilan radiographique en charge et une échographie dynamique avant l’adressage, et de discuter avec le radiologue et le chirurgien la place exacte de l’échographie dans l’arbre décisionnel thérapeutique.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Hallux Limitus Fonctionnel: un nouveau paradigme
Intervenants
Dr Olivier Leluc
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2023
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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