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Instabilité fémoro-patellaire : épidémiologie, facteurs de risque et bilan morphologique
- Prof. Jacques Menetrey
- Épidémiologie de la luxation rotulienne et diagnostic différentiel avec le ligament croisé antérieur
- Anatomie et stabilité fémoro-patellaire : ligaments, musculature et morphologie osseuse
- Ligament fémoro-patellaire médial : anatomie, rôle et lésion
- Facteurs morphologiques prédisposants et axe mécanique
- Lésion cartilagineuse et risque de récidive
- Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial
- Ostéotomies de médialisation et de distalisation de la tubérosité tibiale antérieure, trochléoplastie
- Rééducation neuromusculaire et renforcement du vaste médial oblique
- Recherche et réparation de la lésion cartilagineuse
- Évoquer systématiquement une rupture du ligament croisé antérieur devant une présentation similaire
- Investiguer et imager finement chaque instabilité : la patellofémorométrie guide l’indication
- Ne jamais négliger la lésion cartilagineuse, présente dans un tiers des luxations inaugurales
- Sans fonction musculaire correcte, aucune reconstruction ligamentaire ne donne un bon résultat
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. Jacques Menetrey, congrès Medicol, 2022
L’instabilité fémoro-patellaire représente la deuxième cause d’hémarthrose du genou et concerne avant tout l’adulte jeune et l’adolescent. Son diagnostic différentiel principal, en première ligne comme au bord du terrain, reste la rupture du ligament croisé antérieur, dont le mécanisme lésionnel est très proche. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les données épidémiologiques, la stabilité passive, dynamique et osseuse de l’articulation fémoro-patellaire, puis l’inventaire des facteurs morphologiques prédisposants à rechercher systématiquement. L’objectif est de cadrer le bilan d’imagerie et l’évaluation neuromusculaire qui conditionnent un traitement adapté à chaque patient, de la rééducation à la chirurgie « à la carte ».
Épidémiologie et place du diagnostic différentiel
L’instabilité fémoro-patellaire constitue la deuxième cause d’hémarthrose du genou et représente environ 3 pour cent des lésions traumatiques de l’articulation. Elle atteint préférentiellement l’adulte jeune et l’adolescent, et survient le plus souvent pendant l’activité, sportive comme de loisir, notamment la danse ou la descente d’escalier. L’incidence des luxations rotuliennes primaires est très variable, de l’ordre de 6 à 100 cas pour 100 000 personnes selon la population considérée et l’âge. L’activité militaire est également pourvoyeuse de ces lésions, l’entraînement physique générant à lui seul une part notable des traumatismes.
Le point capital pour le médecin de première ligne, qu’il intervienne aux urgences ou au bord d’un terrain de sport, est le diagnostic différentiel avec la rupture du ligament croisé antérieur (LCA). Les deux entités peuvent en effet se présenter de façon relativement similaire, et le mécanisme lésionnel le plus fréquent de la luxation rotulienne est très proche de celui du LCA. Il faut donc garder à l’esprit qu’une instabilité fémoro-patellaire peut masquer ou accompagner une atteinte ligamentaire. À long terme, le pronostic est dominé par l’instabilité chronique, les luxations récidivantes et surtout la persistance de douleurs : la stabilisation chirurgicale est aujourd’hui bien maîtrisée, mais la restauration d’une indolence et d’une fonction complète et symétrique demeure le point faible de la prise en charge.
Trois piliers de stabilité : passif, dynamique et osseux
La rotule est le plus gros os sésamoïde de l’organisme. Elle augmente le bras de levier du quadriceps, supporte le cartilage le plus épais et le plus structurellement sophistiqué du corps, et transmet les forces de traction considérables du muscle le plus puissant de l’organisme. Apparue dès la septième semaine de gestation, elle s’ossifie à partir de six noyaux dont la non-fusion explique les rotules bipartites ou tripartites. Le creusement progressif de la trochlée durant la croissance rend compte de la très grande variabilité morphologique de cette région, l’une des plus variables du corps humain.
La stabilité fémoro-patellaire repose sur trois composants complémentaires. Le composant passif est ligamentaire : ligament fémoro-patellaire médial, ligament patello-méniscal, rétinaculum superficiel et médial. Le composant dynamique est représenté par la musculature, le quadriceps en tête, et tout particulièrement son vaste médial oblique, véritable « pilote » qui règle la position et l’engagement de la rotule au millimètre et à la milliseconde près. Le troisième composant est la morphologie osseuse de la trochlée fémorale et de la rotule. Cette répartition impose, devant toute instabilité, d’évaluer chacun de ces trois plans plutôt que de se focaliser sur un seul élément lésionnel.
Le ligament fémoro-patellaire médial : anatomie et reconstruction
Le ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) est le principal stabilisateur passif de la translation latérale de la rotule, contrôlant environ 50 à 80 pour cent des forces qui poussent la rotule vers l’extérieur. Situé dans la deuxième couche du compartiment médial du genou, il mesure environ 50 à 60 mm de long, avec une insertion fémorale d’environ 12 mm et une insertion patellaire d’environ 24 mm. Il entretient des connexions avec le vaste médial oblique et avec le ligament collatéral interne, ce qui fait évoquer une possible dynamisation, hypothèse non encore démontrée dans la littérature. Sa relative isométrie facilite la chirurgie, même si la position de flexion idéale pour le mettre en tension reste débattue.
Cette anatomie a des implications directes pour la reconstruction, qui vise à reproduire le trajet natif le plus fidèlement possible, en restaurant notamment la connexion avec le vaste médial oblique proximal. La charge supportée par le ligament augmente entre 0 et 30 degrés de flexion, diminue légèrement, puis croît de nouveau vers 60 degrés, le travail essentiel se faisant au moment de l’engagement rotulien : il doit donc être fonctionnel à ce moment précis. La localisation de la lésion oriente le pronostic : une atteinte sur le versant patellaire, parfois associée à un arrachement osseux favorable à la réinsertion, expose moins à la récidive qu’une lésion du versant fémoral, davantage corrélée à l’instabilité chronique.
Facteurs morphologiques prédisposants et axe mécanique
Plus de 80 pour cent des luxations à basse énergie s’accompagnent d’anomalies morphologiques. Les travaux historiques de l’école lyonnaise, dont ceux d’Henri Dejour, ont chiffré sur ces patients près de 85 pour cent de dysplasie trochléenne, 80 pour cent d’insuffisance quadricipitale, plus de 50 pour cent d’anomalies de la distance tubérosité tibiale antérieure – gorge trochléenne (TA-GT) et environ 26 pour cent de patella alta. À ces facteurs s’ajoutent l’hyperlaxité constitutionnelle, la malrotation tibiale, la torsion fémorale par augmentation de l’antéversion, la dysfonction musculaire et les pieds plats, qui aggravent l’instabilité dynamique.
L’axe mécanique mérite une évaluation systématique chez tout patient consultant pour instabilité chronique. Sur un alignement coronal centré, la rotule est bien centrée ; un valgus introduit un vecteur de force latéral, et l’association d’un valgus et d’une patella alta réunit des facteurs clairement prédisposants. La torsion compte également : une augmentation de l’antéversion fémorale entraîne une torsion distale du fémur qui favorise la subluxation puis le déraillement rotulien. L’analyse doit donc intégrer les torsions fémorale et tibiale, en plus des paramètres rotuliens et trochléens classiques.
Lésion cartilagineuse, récidive et immaturité squelettique
La face sombre de la luxation rotulienne est la lésion cartilagineuse, présente chez environ un tiers des patients et trop souvent méconnue. Elle doit être recherchée systématiquement devant toute luxation inaugurale, l’objectif étant de tenter de réparer le cartilage afin d’offrir à la rotule comme à la facette latérale de la trochlée une surface autorisant une évolution correcte. La rupture du MPFL accompagne la grande majorité de ces luxations et doit être détectée d’emblée par imagerie par résonance magnétique (IRM), seule à même de localiser l’atteinte sur les versants patellaire, intra-substantiel ou fémoral.
Le défi majeur reste la récidive, dont le taux varie de 30 à 70 pour cent dans la littérature et augmente nettement sur les populations jeunes, post-adolescentes ou en pic de croissance. Un travail de revue de la Mayo Clinic, issu de l’équipe de Diane Dahm, a montré que plus la première luxation survient sur un squelette immature, plus le risque de récidive est élevé, les patients de moins de 25 ans étant les plus exposés. L’étude d’Elizabeth Arendt à Minneapolis, fondée sur des IRM séquentielles après luxation, confirme l’immaturité squelettique, l’ouverture de l’angle trochléen et la hauteur rotulienne comme facteurs de risque déterminants.
Du bilan « patellofémorométrie » au traitement à la carte
Optimiser la prise en charge suppose d’investiguer et d’imager finement chaque instabilité, ce que l’équipe désigne sous le terme de patellofémorométrie : radiographies, tomodensitométrie et IRM permettent de mesurer la dysplasie trochléenne, la hauteur rotulienne, la TA-GT et les torsions. Mais l’analyse morphologique ne suffit pas : il faut y associer l’étude de la mécanique et des capacités neuromusculaires du patient. C’est l’intégration de ces données qui sous-tend le « menu à la carte » popularisé par l’école lyonnaise et l’algorithme affiné par l’équipe de David Dejour, où chaque geste répond à des valeurs morphologiques précises.
Selon le bilan, le traitement combine la reconstruction du MPFL, des ostéotomies de médialisation ou de distalisation de la tubérosité tibiale antérieure, et une trochléoplastie si nécessaire, en intégrant l’axe mécanique et les torsions du patient. La lésion cartilagineuse ne doit jamais être négligée, et la rééducation neuromusculaire occupe une place centrale, en partenariat étroit avec les physiothérapeutes : elle corrige la sidération musculaire consécutive à la luxation et restaure l’équilibre du contrôle moteur. Le message final est sans ambiguïté : sans fonction musculaire correcte, aucune reconstruction ligamentaire, aussi soignée soit-elle, ne donnera un bon résultat.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Robotique dans l'arthroplastie du genou et instabilité rotulienne
Intervenants
Prof. Jacques Menetrey
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2022
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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