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Douleurs du genou et troubles de torsion osseuse : du diagnostic scanographique à l’ostéotomie de dérotation
- Prof. Matthieu Ollivier
- Valeurs torsionnelles de référence : antéversion fémorale et torsion tibiale externe
- Excès d’antéversion fémorale et conflit fémoro-patellaire
- Triple déformation de Judet et rotule strabique
- Retentissement sur l’avant-pied : métatarsalgies de transfert et hallux limitus fonctionnel
- Place du scanner de torsion dans le bilan diagnostique
- Scanner de torsion étagé (col fémoral, plan épicondylien postérieur, tibia, cheville)
- Ostéotomie de dérotation fémorale
- Ostéotomie de dérotation tibiale, proximale ou distale selon le siège de l’anomalie
- Réhabilitation postopératoire de la balance fléchisseur-extenseur de l’hallux
- Évoquer un trouble de torsion devant une gonalgie ou une métatarsalgie atypique avec marche en rotation
- Demander un scanner de torsion plutôt que de se fier à l’estimation clinique de la rotation
- Ne pas réduire un hallux limitus fonctionnel à un problème local du pied : penser à la charpente osseuse
- Repérer la marche en canard contrariée et la rotule strabique comme signaux d’alerte morphotypiques
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. Matthieu Ollivier, congrès Medicol, 2023
La gonalgie chronique rebelle, notamment chez la femme jeune, recouvre fréquemment un trouble de torsion des membres inférieurs longtemps méconnu. L’excès d’antéversion fémorale et l’excès de torsion tibiale externe désaxent l’appareil extenseur, parasitent l’angle du pas et retentissent en chaîne du genou jusqu’à l’avant-pied. Cette mise au point destinée au médecin référent expose la chaîne physiopathologique torsionnelle, le rôle central du scanner de torsion dans le diagnostic et la logique de correction par ostéotomie de dérotation. L’objectif est de donner au confrère les repères pour évoquer cette étiologie squelettique devant un tableau fémoro-patellaire ou un hallux limitus fonctionnel résistant, et pour orienter le bilan avant adressage.
Le morphotype torsionnel normal et ses variantes
La marche bipède repose sur un angle du pas d’environ 15 degrés, qui éloigne l’avant-pied de l’axe de progression et autorise une propulsion efficace. Cet angle résulte d’une géométrie torsionnelle stéréotypée du membre inférieur : une antéversion fémorale moyenne de l’ordre de 14 à 15 degrés et une torsion tibiale externe d’environ 30 degrés. Ces valeurs, issues d’une base scanographique de près de 10 000 examens, se vérifient à travers les ethnies et constituent la référence à partir de laquelle se définit la pathologie torsionnelle.
Les anomalies s’organisent en deux tableaux opposés. Le plus fréquent associe un excès d’antéversion fémorale et un excès de torsion tibiale externe, plaçant la hanche en rotation interne et la jambe en rotation externe ; le tableau inverse, plus rare, combine un défaut d’antéversion et un défaut de torsion, mettant le membre globalement en rotation interne. Les amplitudes peuvent être considérables, jusqu’à des antéversions fémorales proches de 48 degrés ou des torsions tibiales externes de 40 degrés. Le scanner seul ne suffit pas à conclure : l’anomalie chiffrée ne prend sens que confrontée à la gêne fonctionnelle et au tableau clinique du patient.
De la torsion à la souffrance fémoro-patellaire
Un excès d’antéversion fémorale entraîne d’emblée un retentissement fémoro-patellaire. Le fémur attiré en rotation interne, même sur un tibia normo-axé, déporte la résultante des forces et tend à subluxer la rotule vers l’extérieur. Les tractions musculaires s’exercent alors sur un appareil extenseur mal aligné, à insertions latéralisées, ce qui génère des conflits fémoro-patellaires sévères et chroniques. Cette mécanique explique la fréquence des syndromes douloureux antérieurs du genou chez ces patients, souvent étiquetés à tort comme fonctionnels.
Le retentissement se double d’un comportement de marche contrarié. Pour ramener les rotules de face et éviter une démarche en canard socialement mal vécue, le sujet redresse activement ses membres, ramenant les rotules vers l’intérieur. Il en résulte une rotule strabique et un angle d’attaque du pas profondément parasité, le patient luttant en permanence contre sa position torsionnelle naturelle. Un récurvatum compensateur peut également apparaître, le membre cherchant à se stabiliser sans que les pieds ne se chevauchent.
La triple déformation de Judet, forme la plus sévère
Décrite par Jacques Judet en 1977, la triple déformation associe un excès de torsion fémorale, un excès d’antéversion fémorale et un excès de torsion tibiale externe. Elle représente la forme la plus désadaptée du désordre torsionnel. La rotule n’est plus centrée sous la trochlée : elle est attirée latéralement par la puissance du quadriceps et par une insertion tibiale très externalisée, le tibia partant en rotation externe complète tandis que le fémur reste en rotation interne. Les deux os tournés en sens contraire déstabilisent totalement l’os intermédiaire qu’est la rotule.
Cette désadaptation torsionnelle des deux segments osseux place la rotule dans une situation biomécanique extrême et explique la sévérité des symptômes rapportés. Au-delà du genou, ces patients présentent un désordre fonctionnel global du membre, dont le retentissement s’étend à la propulsion et à l’avant-pied. La reconnaissance de cette entité est d’autant plus importante que le tableau s’accompagne très fréquemment d’un hallux limitus fonctionnel : dans la série rapportée, de l’ordre de 86 % des patients porteurs d’une vraie triple déformation en présentaient un.
Retentissement sur l'avant-pied : métatarsalgies et hallux limitus fonctionnel
L’analyse vectorielle de la marche éclaire le retentissement podologique. Sur un angle du pas normal, l’essentiel des pressions de propulsion se concentre sous le premier métatarsien. Dès qu’un trouble de torsion s’installe, un moment varisant déplace la contrainte maximale vers les métatarsiens latéraux, ce qui se traduit cliniquement par des métatarsalgies de transfert sur les deuxième et troisième rayons. Ce déplacement de charge constitue l’une des conséquences directes du désaxement torsionnel.
Le second mécanisme intéresse le tendon fléchisseur de l’hallux, ou flexor hallucis longus (FHL). Un excès de torsion tibiale externe allonge le trajet que ce tendon doit parcourir jusqu’à l’hallux et compromet sa course, créant une perte de la balance fléchisseur-extenseur des orteils. Le tendon se trouve fonctionnellement court par rapport à la torsion du membre, ce qui favorise l’installation d’un hallux limitus fonctionnel (HLF). Ce lien est suffisamment marqué, environ 86 % des porteurs d’une vraie triple déformation présentant un HLF associé, pour plaider en faveur d’une lecture squelettique de cette pathologie de l’avant-pied.
Le scanner de torsion, examen de référence du bilan
Devant une plainte évoquant un trouble de l’angle du pas, de la position du pied ou de la propulsion, le scanner de torsion est l’examen le plus fiable et doit être préféré à l’appréciation clinique de la rotation. Le protocole comporte des coupes passant par le centre du col fémoral, par le plan épicondylien postérieur du fémur, par le tibia proximal et par la cheville. Ces repères fournissent automatiquement les angles d’antéversion fémorale et de torsion tibiale externe, donnée objective indispensable à une décision rigoureuse.
Cette objectivation est d’autant plus nécessaire que le parcours de ces patients est souvent émaillé d’errances diagnostiques, leur trouble ayant été attribué à tort à une cause psychologique ou à une simple particularité morphologique. Pour le médecin référent, retenir cette étiologie face à une gonalgie, une métatarsalgie de transfert ou un hallux limitus fonctionnel atypique, surtout en présence d’une marche en rotation, permet d’orienter le bilan scanographique et l’adressage. Il faut toutefois garder à l’esprit que des pathologies du pied et de la cheville peuvent rester indépendantes de tout défaut torsionnel.
L'ostéotomie de dérotation et ses suites
La correction repose sur une ostéotomie de dérotation, dont le siège est dicté par l’anomalie identifiée au scanner. Un trouble fémoral conduit à dérotation du fémur ; une anomalie tibiale associée à une malposition de la tubérosité tibiale fait choisir une coupe proximale ; une anomalie torsionnelle tibiale isolée impose une coupe distale, au prix d’une section de la fibula. Sur une série d’environ soixante patients publiée, et au total quelque 65 dérotations fémorales ou tibiales réalisées en quatre ans, les résultats sont rapportés comme très favorables, avec une nette amélioration fonctionnelle après correction du désordre squelettique. Chez les patients porteurs d’une triple déformation de Judet, dont de l’ordre de 86 % présentaient un hallux limitus fonctionnel, la dérotation a fait disparaître ce dernier chez la grande majorité de ceux qui en étaient atteints.
Les suites opératoires comportent toutefois une difficulté spécifique. En tournant le segment osseux, on détend et rallonge artificiellement la masse musculaire, en particulier l’appareil fléchisseur-extenseur du gros orteil. Il en résulte des déficits postopératoires de flexion et d’extension de l’hallux et une perte transitoire de puissance, qui peuvent gêner la reprise de la marche et imposent une rééducation adaptée. La réflexion de fond reste celle du niveau de l’atteinte : faut-il traiter l’effecteur distal ou la charpente osseuse qui le contraint ? La logique défendue ici privilégie la correction torsionnelle squelettique, là où l’anomalie a pris naissance.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Hallux Limitus Fonctionnel: un nouveau paradigme
Intervenants
Prof. Matthieu Ollivier
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2023
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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