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Lésions irréparables de la coiffe des rotateurs : de la réparation partielle à la prothèse inversée
- Dr Alexandre Lädermann
- Variabilité des stratégies thérapeutiques selon le lieu et l’expérience du chirurgien
- Place du traitement conservateur dans les lésions massives non réparables
- Solutions chirurgicales non prothétiques : réparation partielle et reconstruction capsulaire supérieure
- Reconstruction du stock osseux par greffe de calcanéum et tendon d’Achille
- Prothèse totale d’épaule inversée chez le sujet âgé
- Traitement conservateur et rééducation chez le patient gardant une élévation antérieure active
- Réparation partielle et reconstruction capsulaire supérieure par le long chef du biceps
- Greffe ostéotendineuse de calcanéum et tendon d’Achille pour défect du grand tubercule
- Ténotomie du long chef du biceps et prothèse totale d’épaule inversée
- Documenter l’échec du traitement conservateur avant d’envisager la chirurgie chez le sujet conservant une élévation active
- Penser à l’os autant qu’au tendon : la reconstruction du stock osseux conditionne le résultat
- Privilégier les gestes simples et reproductibles, dont l’efficacité égale celle des techniques onéreuses
- Anticiper le changement de plan peropératoire et vérifier les critères de réparabilité
Brochure d'information médicale
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Dr Alexandre Lädermann, congrès Medicol, 2019
La lésion irréparable de la coiffe des rotateurs ne définit pas une attitude thérapeutique univoque, et l’éventail des solutions proposées varie davantage selon le lieu de pratique et l’expérience du chirurgien que selon la lésion elle-même. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle que, devant des présentations cliniques comparables, les options se valent souvent en termes de résultat fonctionnel, avec des scores de Constant convergents et des taux d’échec élevés pour les reconstructions complexes. Elle souligne la place du traitement conservateur de première intention chez le sujet conservant une élévation antérieure active, puis détaille les solutions chirurgicales non prothétiques, la reconstruction du stock osseux et l’apport de la prothèse totale d’épaule inversée chez le sujet âgé. Le fil conducteur reste la sobriété : privilégier le geste simple et reproductible, anticiper le changement de stratégie peropératoire et respecter les critères de réparabilité.
Une indication qui dépend du lieu autant que de la lésion
Pour une même lésion irréparable de la coiffe des rotateurs et un même profil de patient, l’attitude proposée varie radicalement d’un centre à l’autre. Une tubéroplastie ici, une ténotomie du long chef du biceps là, un ballon sous-acromial ailleurs, un transfert du grand dorsal, un patch, une reconstruction capsulaire supérieure ou d’emblée une prothèse totale d’épaule inversée : la décision reflète davantage l’école chirurgicale, l’expérience de l’opérateur et le système de santé que la lésion traitée. Cette variabilité tient aussi à des contraintes économiques, certains implants n’étant pas remboursés, et à des conflits d’intérêts qui peuvent orienter le choix vers des dispositifs coûteux.
Confrontée objectivement, cette diversité de techniques aboutit pourtant à des résultats fonctionnels comparables. Les séries partent de valeurs de score de Constant de l’ordre de 45 points et convergent vers 75 à 80 points, sans différence statistiquement significative entre les méthodes, hormis un point de départ plus bas pour la prothèse inversée. Le revers de cette équivalence est un taux d’échec élevé, de l’ordre de 50 pour cent pour les solutions palliatives et jusqu’à 60 pour cent pour la reconstruction capsulaire supérieure. Ce constat invite le référent à relativiser la sophistication d’une technique : la complexité ne garantit pas le résultat.
Le traitement conservateur en première intention
Avant toute discussion chirurgicale, le traitement conservateur garde une place centrale dans les lésions massives non réparables. Le critère clinique déterminant est la conservation d’une élévation antérieure active : le patient qui n’a pas d’épaule pseudo-paralytique répond le plus souvent favorablement à une prise en charge non opératoire. À l’inverse de situations particulières où une chirurgie s’impose d’emblée, il est difficile de proposer un geste à ces patients tant que le traitement conservateur n’a pas fait la preuve de son échec.
Cette attitude s’appuie sur un suivi prospectif publié en 2015 portant sur des patients porteurs de lésions massives, dont une série de quinze lésions massives de type D où quatorze patients sur quinze ont récupéré une élévation antérieure active sans opération, avec un recul supérieur à deux ans. Pour le médecin référent, le message est clair : devant une coiffe massivement lésée mais une épaule restant mobile activement, une rééducation bien conduite mérite d’être proposée et évaluée dans la durée avant d’orienter vers un avis chirurgical.
Solutions chirurgicales non prothétiques : réparer partiellement et rééquilibrer
Lorsque la chirurgie devient nécessaire, la réparation partielle constitue une option de premier plan. Son objectif n’est pas de fermer la totalité du défect mais de restaurer le couple de forces antéropostérieur et de rééquilibrer l’épaule, principe démontré de longue date. Réparer ce qui peut l’être protège en outre la zone reconstruite d’une extension secondaire de la lésion. À ce geste peut s’adjoindre une reconstruction de la capsule articulaire supérieure, initialement décrite en autogreffe de fascia lata, puis déclinée avec des allogreffes voire des xénogreffes.
Une variante consiste à utiliser le long chef du biceps comme greffe locale autologue, souvent disponible, pour renforcer la réparation partielle quand le tendon est encore présent. Cette logique de préservation, peu coûteuse et fondée sur des tissus autologues, illustre la priorité donnée aux solutions simples. Elle s’adresse en particulier aux patients jeunes porteurs d’une lésion de type D, intéressant le sus-épineux et le sous-épineux, ou de type E, chez qui la même stratégie de réparation partielle complétée par le long chef du biceps est appliquée.
Reconstruire le stock osseux : greffe de calcanéum et tendon d'Achille
Certaines situations dépassent la seule perte tendineuse et associent une disparition du grand tubercule, par exemple après échec d’une ostéosynthèse. Dans ces cas, même une coiffe remise en tension et cicatrisée ne suffit pas à restaurer une élévation antérieure active, car le défect osseux n’est pas comblé. La réponse proposée repose sur une greffe ostéotendineuse, en l’occurrence une allogreffe : un fragment de calcanéum est impacté dans le défect et fixé par une ou deux vis, puis le tendon d’Achille est déplié sur la coiffe résiduelle que l’on tente malgré tout de réparer.
Cette technique, publiée en 2016, a permis de récupérer un stock osseux et une fonction satisfaisante chez des patients initialement pseudo-paralytiques, y compris après reprise. Les biopsies réalisées lors d’une révision arthroscopique ont confirmé la cicatrisation, la vascularisation et l’intégration du tendon d’Achille greffé. Pour le confrère, l’enseignement est qu’il existe, même dans les cas réputés extrêmement difficiles et sans recourir à une prothèse, des solutions de reconstruction du capital osseux à envisager chez le sujet jeune.
Faire simple : ténotomie du long chef du biceps et sobriété thérapeutique
La hiérarchie des coûts et des résultats plaide pour la sobriété. La ténotomie du long chef du biceps est un geste reconnu, validé sur une large série publiée en 2005, qui dure quelques secondes et dont le coût se résume à celui de la lame de bistouri. Elle offre, dans la littérature, des résultats équivalents à ceux de reconstructions capsulaires supérieures complexes recourant à des patches onéreux et à des interventions longues. À résultat identique, le rapport bénéfice sur coût et sur durée opératoire est nettement en faveur du geste simple.
Ce principe de parcimonie structure l’ensemble de la démarche, du conservateur au chirurgical. Les solutions palliatives non prothétiques affichent un taux d’échec de l’ordre de 50 pour cent, et aucune donnée actuelle ne démontre clairement que les solutions onéreuses initiales apportent un avantage. Pour le médecin référent, ce constat justifie de tempérer les attentes placées dans les dispositifs les plus coûteux et de privilégier, à efficacité égale, la voie la plus simple et la moins onéreuse.
La prothèse totale d'épaule inversée chez le sujet âgé
Chez le patient plus âgé, l’orientation directe vers la prothèse totale d’épaule inversée s’impose de plus en plus, car elle offre aujourd’hui d’excellents résultats. La technique décrite préserve les parties molles : sans sectionner ni le deltoïde ni le sous-scapulaire, une voie d’abord ménagée entre les deux structures expose progressivement la tête humérale, puis la glène, sur laquelle sont impactées la métaglène et la glénosphère, inversant le design articulaire. L’absence de section musculaire autorise une mobilisation active immédiate.
Ce profil de suites simples a une portée clinique majeure chez le sujet âgé. Les patients bougent activement dès la salle de réveil, récupèrent rapidement une élévation antérieure active et retrouvent une autonomie pour les activités de la vie quotidienne, sans la longue rééducation imposée par les réparations tendineuses ou les greffes. Les études publiées en 2019 confirment d’excellents résultats à long terme, possiblement supérieurs à ceux des prothèses anatomiques, au point de justifier des protocoles prospectifs randomisés comparant les deux options. Pour le référent, l’inversé représente chez la personne âgée une solution fiable, à suites courtes et favorable au maintien à domicile.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de l'épaule: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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