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Robotique dans l’arthroplastie totale du genou : place du système ROSA, alignement cinématique et coûts
- Dr Marc Saudan
- Évolution de l’instrumentation : conventionnel, navigation, guides de coupe et robotique
- Du paradigme de l’alignement mécanique vers l’alignement cinématique
- Système ROSA : étapes opératoires, prise de points et coupes assistées
- Limites actuelles du robot : balance ligamentaire et fermeture du système prothétique
- Surcoût immédiat par cas, traçabilité et chirurgie prédictive
- Prothèse totale de genou assistée par le robot ROSA
- Navigation par ordinateur et guides de coupe personnalisés
- Resurfaçage rotulien et conservation du croisé postérieur
- Économie osseuse par coupes minimales sans recoupe
- L’assistance technique est utile dès lors que l’on vise un alignement cinématique précis
- Aucun avantage clinique démontré du robot sur la navigation ou les guides à ce jour
- Anticiper le surcoût immédiat par cas, que les assurances supportent avant le bénéfice sur les révisions
- Devant une radio postopératoire, identifier la technique avant de juger un varus tibial intentionnel
Brochure d'information médicale
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Dr Marc Saudan, congrès Medicol, 2022
L’arthroplastie totale du genou a connu une évolution continue de l’instrumentation, de la pose conventionnelle à la navigation par ordinateur, puis aux guides de coupe personnalisés et à l’assistance robotique. Ce retour d’expérience, centré sur le système ROSA, situe chacune de ces aides dans la logique de l’alignement, alors que le paradigme bascule de l’alignement mécanique strict vers l’alignement cinématique. Le propos s’adresse au confrère orthopédiste comme au référent qui suivra le patient prothésé : il précise les étapes opératoires, les apports réels du robot, ses limites actuelles, en particulier sur la balance ligamentaire, ainsi que le surcoût immédiat par cas. Il rappelle enfin que ces systèmes restent des outils, que le résultat dépend toujours du chirurgien, et que la collecte de données préfigure une chirurgie prédictive assistée par l’intelligence artificielle.
Du conventionnel à la robotique : une évolution de l'instrumentation
La pose de prothèse totale de genou (PTG) s’est d’abord faite de manière conventionnelle, à l’instrumentation standard, avant l’arrivée de la navigation par ordinateur. Cette dernière a démontré un gain sur la justesse de pose : avec l’instrumentation conventionnelle visant un alignement mécanique, environ 30 % des cas se situent au-delà de 3 degrés d’erreur d’alignement, écart que la navigation réduit nettement. Les débuts ont été marqués par une courbe d’apprentissage et des difficultés liées aux broches de fixation, mais la technique s’est fluidifiée et s’exécute aujourd’hui rapidement.
À partir de 2010 sont apparus les guides de coupe sur mesure, utilisés depuis lors avec une prothèse dont le résultat fonctionnel est jugé satisfaisant. Ces guides raccourcissent l’intervention en simplifiant fortement l’ancillaire et apportent une précision de pose conforme à la planification, à condition de positionner correctement le guide, geste qui demande lui aussi un apprentissage. La robotique, dont les premiers systèmes existent depuis plus de dix ans, s’inscrit dans cette même recherche de justesse, sans avoir encore apporté la preuve d’une supériorité clinique sur la navigation ou les guides de coupe.
Le paradoxe de l'alignement : du mécanique au cinématique
L’évolution récente comporte un paradoxe. La navigation avait été développée pour poser les prothèses les plus droites possibles et obtenir un axe mécanique parfait ; on s’oriente désormais vers l’alignement cinématique, qui restitue volontairement une certaine déformation du membre. Dès lors que l’on vise cet alignement personnalisé, en fonction de la déformation que l’on a décidé de respecter, l’aide d’un dispositif, guide de coupe, navigation ou assistance robotique, devient précieuse, car la reproduction de ce positionnement à l’œil nu reste difficile et peu fiable.
Ce changement de paradigme a aussi une traduction dans la relation avec le patient. Le patient porteur d’un genu varum ou valgum attend spontanément que la jambe soit remise droite avec une petite incision ; expliquer que l’on conservera une part de sa déformation parce que les résultats fonctionnels en sont plus favorables relève d’un véritable travail d’information préopératoire. Le référent qui suit ensuite ces patients doit avoir ce raisonnement à l’esprit, notamment à la lecture d’un cliché postopératoire montrant un plateau tibial en léger varus.
Mise en place du système ROSA et déroulement de l'intervention
Le choix du système ROSA tient en partie à la prothèse associée : ces robots, ROSA comme Mako, imposent la marque qui les produit, et la latitude de modifier la planification en peropératoire a guidé la décision. La planification reste mécanique par défaut, puis elle est ajustée en intra-opératoire pour introduire une part de cinématique, notamment sur la position du composant tibial. L’objectif est un resurfaçage du genou compensant les pertes osseuses liées à l’usure et à l’arthrose ; un avantage marquant du robot est la possibilité de coupes minimales, sans avoir eu besoin de recouper un tibia ou un fémur, ce qui épargne le capital osseux.
Le début de l’intervention diffère d’une pose standard : le champage doit ménager l’appui électrique laissé ouvert pour déterminer le centre de rotation de la hanche, et l’installation des appareils, caméra, bras robotisé et capteurs, prend une vingtaine de minutes tant que l’équipe n’est pas rodée. Les broches, plus fines que les anciennes broches de navigation, limitent l’échauffement osseux et les complications. La prise de points, automatique, repère le centre du genou, les condyles antérieurs et postérieurs, les épicondyles, les malléoles et les points tibiaux, afin que la machine fasse correspondre l’anatomie à la planification, avec ou sans imagerie préopératoire.
Coupes assistées, balance ligamentaire et part du chirurgien
Le bras robotisé amène le guide au contact de l’os, le positionnement final restant manuel, et le système est adaptatif : si le fémur bouge, le guide suit le mouvement et conserve sa position cible. La coupe distale fémorale peut être réalisée à main levée, sans écarteur, avec une précision de l’ordre d’un demi-millimètre, car peu de structures nobles bordent cette zone. Au tibia, en revanche, en l’absence de contrôle de la profondeur de scie, les écarteurs périphériques et une protection postérieure restent de rigueur ; le bras, immobilisé par une pédale, devient alors extrêmement stable.
La balance ligamentaire constitue la limite actuelle du système : faute de tenseur intégré, l’évaluation du stress ligamentaire reste fiable en extension mais plus délicate en flexion, même si elle peut être appréciée sur toute l’amplitude. L’équilibrage privilégie donc l’extension, sans laxité excessive, et accepte une légère laxité externe en flexion. Au-delà de la justesse des coupes, la part du chirurgien demeure déterminante : résection des reliquats méniscaux, ablation des ostéophytes postérieurs, gestion de l’hémostase et de l’abord conditionnent le résultat clinique, et toute comparaison entre systèmes est biaisée dès que plusieurs opérateurs interviennent.
Coûts, traçabilité et perspective de chirurgie prédictive
Toutes ces aides augmentent le coût immédiat de la prothèse. Selon une étude conduite en Suisse, la navigation représente environ 650 dollars de plus par intervention du fait de l’allongement du temps opératoire, les guides de coupe environ 1500, compensant en partie le coût du guide et de l’imagerie préalable, tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique (IRM). Le robot, du fait du prix des machines, ajoute de l’ordre de 2600 dollars par cas, et près de 4000 francs lorsqu’il est utilisé sans imagerie préopératoire, en raison de l’allongement du temps opératoire. Pour les assurances, ce surcoût est immédiat, alors que le bénéfice attendu, l’évitement de révisions coûteuses, ne s’intègre pas dans la planification des coûts.
Le robot enregistre en continu l’intégralité de l’intervention, ce qui assure une traçabilité précieuse et pourrait, à terme, être exigé pour contrôler la qualité de pose et limiter les révisions pour malposition. Surtout, cette collecte ouvre la voie à une chirurgie prédictive : en associant données préopératoires, paramètres du patient, éventuelles études de la marche et scores cliniques postopératoires, l’intelligence artificielle pourrait proposer l’alignement et le type de prothèse offrant le meilleur résultat attendu. À ce stade, l’effet de mode et le marketing sont réels, mais l’apport principal réside dans cette donnée accumulée plus que dans un bénéfice clinique aujourd’hui établi.
Pratique personnelle et repères pour le suivi postopératoire
Dans cette pratique, le robot concerne environ un quart des patients, plutôt des sujets âgés peu demandeurs, le reste relevant des guides de coupe utilisés depuis une douzaine d’années. Plus d’une vingtaine de cas robotisés ont été réalisés en une année, avec des résultats satisfaisants et un temps opératoire réduit d’environ 25 minutes grâce au rodage de l’équipe, le mois écoulé permettant une pose en un peu plus d’une heure. L’installation reste néanmoins un poste de temps : disposer d’une seconde salle pour préparer caméra, robot et capteurs limite la perte, sans quoi une vingtaine de minutes non récupérées en peropératoire s’ajoute au temps standard.
Plusieurs repères intéressent le référent qui reverra le patient. La fermeture des systèmes robotiques, qui contraint le choix de l’implant et de l’alignement, constitue une limite regrettée. Le suivi rotulien reste perfectible : il n’existe pas encore de navigation dédiée au tracking de la rotule, et la douleur antérieure, abordée en discussion, impose de raisonner en trois dimensions plutôt que sur le seul plan frontal. Enfin, devant un plateau tibial en varus sur une radiographie de contrôle, le confrère doit identifier la technique employée avant de conclure : ce varus est souvent intentionnel, dans le cadre d’un alignement cinématique, et non le signe d’une pose défectueuse.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Robotique dans l'arthroplastie du genou et instabilité rotulienne
Intervenants
Dr Marc Saudan
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2022
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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