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Instabilité rotulienne : bilan clinique et radiologique, du référent à l’indication
- Dr Jacques Vallotton
- Évaluation globale du membre inférieur : morphotype, torsions et chaîne posturale
- Testing clinique de l’instabilité : G-sign, appréhension, translation, tilt, engagement
- Bilan radiologique standard et mesure de la hauteur rotulienne
- Apport du scanner : torsions osseuses et TA-GT
- Apport de l’IRM : cartilage, MPFL et hauteur trochléenne
- Rééducation neuromusculaire et contrôle postural des formes frustes
- Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL)
- Transposition de la tubérosité tibiale antérieure et allongement trochléen
- Préservation de l’aileron externe, élément stabilisateur majeur
- Distinguer instabilité et syndrome rotulien : la plainte d’instabilité change la prise en charge
- Analyser la rotule dans le contexte global, du pied à la hanche, avant toute imagerie
- Pondérer les indices radiologiques selon le récurvatum et la qualité du profil
- Ne jamais sectionner l’aileron externe : un tilt externe iatrogène est source de reprise
Brochure d'information médicale
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Dr Jacques Vallotton, Centre Orthopédique d’Ouchy, congrès Medicol, 2022
L’instabilité rotulienne se distingue du syndrome rotulien par sa plainte fonctionnelle : le patient consulte parce que le genou « lâche » et qu’il redoute l’épisode de subluxation, et non pour une simple gonalgie d’effort. Sa compréhension impose de replacer la fémoropatellaire dans la chaîne du membre inférieur, de la hanche au pied, en intégrant morphotype, torsions osseuses, tensions musculaires et contrôle postural. Le bilan articule un examen clinique ciblé, dont le triptyque engagement, appréhension et translation, à une imagerie hiérarchisée associant radiographie de profil strict, scanner et imagerie par résonance magnétique (IRM). Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la démarche diagnostique, la valeur et les limites des indices radiologiques, puis la logique d’indication, du contrôle neuromusculaire des formes frustes aux gestes correcteurs des instabilités structurées.
Replacer la rotule dans la chaîne du membre inférieur
La rotule est un os sésamoïde dont la cinématique fémoropatellaire dépend de l’architecture osseuse, des tensions musculaires et du positionnement global du membre inférieur, articulation intermédiaire entre la hanche et le pied. L’évaluation commence donc par le morphotype apprécié dans les trois plans : frontal pour l’axe varus ou valgus, sagittal pour le récurvatum, axial pour les rotations. Un piège classique tient à l’hyperlaxité : un récurvatum affiche un varus important en hyperextension alors que le morphotype est en réalité normo-axé à zéro degré. La rotation de hanche, mesurée en décubitus ventral chez l’enfant et l’adolescent, oriente vers l’antétorsion fémorale, tandis que le plan bimalléolaire renseigne sur la torsion tibiale.
Le bilan musculaire complète cette approche, à la recherche de rétractions fréquentes en période de croissance, en particulier des chaînes postérieure et latérale, impliquées dans les gonalgies comme dans les instabilités. À ces données statiques s’ajoute le bilan de marche, présenté comme une cinquième dimension indispensable : bascule pelvienne antérieure, moment de flexion augmenté et projection antérieure du tronc modifient le contrôle postural. L’analyse podologique objective la séquence d’hypersupination à l’attaque du pas puis de pronation brutale en fin d’appui, à l’origine d’un medial collapse associant pronation, rotation tibiale interne et valgus, mécanisme commun aux instabilités fémoropatellaires et du pivot central.
Distinguer instabilité et syndrome rotulien
La dysfonction du pied retentit directement sur le genou et explique une part des syndromes rotuliens, douleurs siégeant le plus souvent sur le versant interne de la fémoropatellaire, fréquemment accompagnées de tendinopathies de surcharge par compensation. Ce tableau douloureux ne doit pas être confondu avec l’instabilité rotulienne proprement dite. Le patient instable consulte parce qu’il ne peut plus fonctionner sans craindre que le genou ne se dérobe, et la chute survient effectivement dans bon nombre de cas. La distinction est essentielle car elle conditionne la stratégie : le syndrome rotulien relève d’abord d’une correction de la chaîne, l’instabilité d’un bilan structurel complet.
Le premier signe statique est le G-sign, subluxation externe de la rotule en extension complète, caractéristique d’une instabilité et plus ou moins maîtrisée selon le contrôle musculaire du patient. Une sportive consciente de son trouble peut le compenser sans recours chirurgical, ce qui rappelle que le signe radiologique ou clinique n’impose pas à lui seul un geste. Le clinicien évalue ensuite la tolérance fonctionnelle, la fréquence des épisodes et le morphotype sous-jacent, distinguant les instabilités frustes, marquées par un simple sentiment d’insécurité, des instabilités majeures sur dysplasie sévère, dont la prise en charge diverge nettement.
Le testing clinique : engagement, appréhension, translation
Le test d’appréhension reste le plus reproductible : genou en extension, le pouce appliqué sur le versant interne de la rotule, une flexion douce avec poussée latérale suffit à déclencher le retrait, le refus verbal ou la mise en tension de défense du patient, traduisant la crainte de luxation. La translation latérale en constitue le pendant dynamique, sur le modèle du test de Lachman pour le pivot central : on perçoit l’arrêt net lié à la mise en tension du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL), ou au contraire un arrêt mou, voire l’absence d’arrêt, signant la distension ou la rupture de ce ligament dont l’attache fémorale a souffert lors de la luxation.
Le tilt complète l’examen en cherchant à soulever la rotule sur son versant interne ; un tilt positif accompagne volontiers une luxation avec fragment ostéochondral. Le tilt externe pathologique est en revanche le plus souvent iatrogène, conséquence d’une rétention excessive du MPFL combinée à un release trop large de l’aileron externe, source fréquente de reprises. L’aileron externe est un stabilisateur majeur de la fémoropatellaire : il peut être allongé, mais ne doit pas être sectionné. Enfin, le signe de l’engagement s’adresse aux instabilités frustes : la pression au pouce sur la rotule, dans une trochlée formant un bump, fait percevoir un ressaut comparable à la proue d’un navire montant dans la vague, souvent reproduit avec la douleur du patient.
Bilan radiologique standard et hauteur rotulienne
Le bilan radiologique minimal associe un cliché de face en charge, éventuellement en position de schuss, un profil strict avec superposition parfaite des deux condyles postérieurs, et un cliché axial à trente degrés de flexion. Le profil rigoureux conditionne l’appréciation de la géométrie trochléenne, de sa dysplasie éventuelle, repérable à la saillie antérieure de la partie supérieure de la trochlée, et de la hauteur rotulienne. Celle-ci se quantifie par l’indice de Salvati comme par l’indice de Caton, ce dernier rapportant la longueur articulaire de la rotule à la distance entre la pointe du cartilage et le bord antéro-supérieur du plateau tibial, avec des valeurs normales comprises entre 0,8 et 1,2.
Ces indices demandent toutefois à être pondérés. La hauteur qui importe est celle de la rotule par rapport à la trochlée fémorale, et non au tibia. Un indice de Caton sensiblement normal à trente degrés peut masquer une rotule qui se projette largement au-dessus du bord supérieur de la trochlée lorsque le genou est placé en hyperextension, quadriceps contracté, dans un contexte de récurvatum. Cet examen en hyperextension reste rarement réalisable car il est impossible d’obtenir simultanément un profil strict du fémur et de la rotule, cette dernière tendant à la subluxation externe. L’interprétation doit donc intégrer le morphotype sagittal du patient.
Scanner : torsions osseuses et mesure de la TA-GT
Le scanner apporte une analyse multicoupe dans le plan axial qui reconstruit la torsion osseuse, des coupes du col fémoral aux condyles, aux malléoles et au pied. Les valeurs peuvent être très disparates et non symétriques sans traduire un dysfonctionnement : une antétorsion fémorale de soixante degrés, considérable, peut être compensée par une torsion tibiale externe de cinquante degrés et autoriser un fonctionnement satisfaisant. Cette lecture étagée est essentielle avant d’envisager toute correction, car elle situe l’origine réelle du défaut d’alignement du système extenseur.
Le scanner fournit aussi la mesure de la distance tubérosité tibiale antérieure – gorge trochléenne (TA-GT), projetée sur une ligne parallèle au plan bicondylien postérieur, dont la valeur maximale retenue est de l’ordre de quinze à vingt millimètres. Cette mesure conserve une valeur historique, issue des travaux de classification des années 1980, et permet de démembrer les types d’instabilités et de quantifier une médialisation après transposition de la tubérosité. Elle reste cependant indicative : variabilité inter-observateur de plusieurs millimètres, impossibilité de mesure en cas de dysplasie sans gorge identifiable, et majoration en présence d’un récurvatum, de l’ordre d’un millimètre par degré, qui pour un récurvatum de quinze degrés peut faire bondir la valeur. L’angle du quadriceps, longtemps proposé, souffre des mêmes imprécisions, mais le concept dynamique sous-jacent garde un intérêt biomécanique.
IRM et synthèse décisionnelle
L’IRM apporte des renseignements que les autres examens ne donnent pas : état du cartilage, avec la discordance possible entre pointe osseuse et pointe cartilagineuse de la rotule, intégrité des tendons et du MPFL, recherche de corps libres intra-articulaires et de lésions cartilagineuses isolées, loin d’être exceptionnelles dans les luxations. Elle permet en outre la mesure de la hauteur trochléenne, rapportée depuis le cartilage du bord postérieur du condyle à la partie supérieure de la trochlée : une trochlée courte ouvre des options chirurgicales spécifiques, l’allongement trochléen permettant d’engager la rotule plus tôt dans sa course, geste efficace et facilement combinable à une reconstruction du MPFL.
La synthèse hiérarchise les facteurs à intégrer. Sur le plan clinique, engagement, appréhension et translation demeurent les trois tests les plus représentatifs. La conduite à tenir consiste à replacer la problématique dans le contexte global du patient, à s’appuyer sur une documentation radiologique soignée en ne se fiant qu’aux mesures fiables, à recourir à l’IRM pour les lésions aiguës, cartilagineuses et la hauteur rotulienne, et à valoriser le bilan de marche, appelé à s’imposer comme un examen indispensable. Cette stratégie distingue les instabilités frustes, justiciables d’une rééducation neuromusculaire et d’une prise en charge physiothérapeutique globale, des instabilités structurées relevant d’un geste correcteur ciblé.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Robotique dans l'arthroplastie du genou et instabilité rotulienne
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2022
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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