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Chirurgie de la main dans les pathologies rhumatismales : indications, hiérarchie des gestes et place du traitement médical
- Dre Valérie Decrouy-Duruz
- Impact des traitements de fond et biologiques sur la chirurgie de la main rhumatoïde
- Atteinte des tissus mous et du tissu osseux : déformations et ruptures tendineuses
- Principe de traiter le poignet avant la main
- Hiérarchie des gestes selon leur fiabilité et leur effet à terme
- Topographie des déformations : poignet, métacarpophalangiennes, interphalangiennes et pouce
- Synovectomie et ténosynovectomie ; transferts et plasties tendineuses
- Arthrodèses : métacarpophalangienne du pouce, poignet, Sauvé-Kapandji
- Arthroplasties et implants en silicone des articulations digitales
- Résection de la tête ulnaire et prothèses de poignet à indication limitée
- Adresser sans considérer la chirurgie comme un échec du traitement médical : elle est complémentaire
- Traiter le poignet en premier : pierre angulaire de la fonction de la main
- Privilégier les gestes éprouvés, l’arthrodèse métacarpophalangienne du pouce en tête
- Une déformation indolore invalide moins qu’une douleur intense sans déformation : l’indication se règle sur la douleur et la fonction
Brochure d'information médicale
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Dre Valérie Decrouy-Duruz, lunch meetings, 2023
Les pathologies rhumatismales touchent 0,5 à 1 % de la population mondiale et atteignent majoritairement le poignet et la main. L’essor des traitements de fond, en particulier des biologiques, a fait reculer la chirurgie de la main rhumatoïde, deux séries publiées rapportant une baisse de 30 à 50 % du nombre d’interventions. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle que la consultation chirurgicale ne signe pas l’échec du traitement médical mais s’y inscrit en complément. Elle expose la logique d’indication, le principe de traiter le poignet avant la main, et la hiérarchie entre gestes éprouvés et interventions au résultat plus aléatoire.
Le recul de la chirurgie de la main à l'ère des traitements de fond
Les pathologies rhumatismales affectent 0,5 à 1 % de la population mondiale, et une large majorité de ces patients développent une atteinte du poignet ou de la main. Le progrès des traitements médicamenteux, et tout particulièrement des antirhumatismaux biologiques, a profondément modifié le recours à la chirurgie. Une série anglaise a documenté une baisse d’environ 50 % du nombre d’interventions de la main rhumatoïde dans les années suivant l’introduction des biologiques, alors même que le centre concerné avait quasi doublé son effectif de chirurgiens de la main et augmenté de 30 % son volume global d’interventions de chirurgie de la main. Plus près de nous, la Schulthess Klinik de Zurich a rapporté une diminution d’environ 30 % de ses interventions dans ce contexte. Les déformations sévères que décrivaient les praticiens d’autrefois sont devenues nettement plus rares.
Cette évolution s’accompagne d’un déplacement qualitatif de la demande chirurgicale. La meilleure maîtrise de la maladie améliore la qualité de vie et l’intégration socio-professionnelle, si bien que les patients formulent des exigences fonctionnelles plus élevées vis-à-vis de leur main. Parallèlement, la régression des atteintes structurelles donne une main qui ressemble davantage à une main arthrosique, ce qui élargit l’éventail des possibilités chirurgicales, notamment prothétiques, et déplace les indications du poignet vers des articulations plus distales. Pour le référent, le message clé est qu’une consultation chirurgicale ne traduit pas l’échec du traitement médical : elle se conçoit comme un complément, à un moment où le geste peut apporter un gain fonctionnel précis.
Buts de la chirurgie et éléments de décision
Comme pour la plupart des pathologies de la main, les objectifs premiers restent la diminution de la douleur et l’amélioration de la fonction, les deux étant étroitement liées, ainsi que la correction de la mobilité ou de la position du poignet et de la main. La pathologie rhumatismale ajoute une dimension propre : tenter de retarder la progression des atteintes structurelles et de prévenir la perte de fonction. L’amélioration de l’aspect esthétique n’est qu’un bénéfice secondaire, jamais le but premier, car la mobilité, la dextérité et la force resteront de toute façon limitées. Un principe synthétise la hiérarchie des priorités : une déformation indolore est beaucoup moins invalidante qu’une douleur intense sans déformation.
La décision thérapeutique intègre l’ancienneté et le type de pathologie rhumatismale, le traitement médical en place et le délai depuis son instauration, l’évolution dans le temps et le degré d’adaptation du patient. La règle ancienne d’un délai minimal de trois à six mois après l’introduction d’un nouveau traitement de fond avant de planifier une chirurgie illustre cette prudence. Surtout, une articulation ne se traite jamais isolément mais dans son ensemble : la proposition chirurgicale dépend des structures réellement atteintes, des tissus mous au tissu osseux, et de leur retentissement sur la chaîne fonctionnelle de la main.
Atteinte des tissus mous et du tissu osseux : mécanismes et conséquences
Dans les pathologies rhumatismales coexistent une atteinte des tissus mous et une atteinte du tissu osseux. L’atteinte des tissus mous engendre raideur ou laxité, l’une comme l’autre génératrices de déformations. Les tendons peuvent se luxer ou se rompre, soit par frottement sur une proéminence osseuse, soit par fragilisation directe liée à la synovite. Le tableau typique est celui de la tête ulnaire luxée dorsalement qui érode les tendons extenseurs communs et les fait lâcher, ou celui du tendon long fléchisseur du pouce usé sur le tubercule distal du scaphoïde. L’atteinte osseuse associe une ostéopénie responsable d’un déficit de stock osseux et une destruction articulaire qui peut conduire à une fusion spontanée.
À chaque mécanisme correspond une famille de gestes. Sur les tissus mous, on dispose des synovectomies et ténosynovectomies, cette dernière s’adressant à la synovite péritendineuse, ainsi que des plasties et ténodèses destinées à réaxer les doigts, corriger les hyperflexions ou hyperextensions, et des transferts tendineux pour pallier les ruptures. Sur le tissu osseux, le choix se porte sur l’arthroplastie ou l’arthrodèse. Reconnaître la prédominance de l’atteinte, mécanique tendineuse ou destruction articulaire, oriente d’emblée le type de proposition et permet au référent de comprendre la logique du geste envisagé.
Traiter le poignet avant la main et privilégier les gestes éprouvés
Deux principes structurent la stratégie. Le premier est de traiter le poignet avant la main : le poignet est la pierre angulaire de la fonction de la main, et tant qu’il reste douloureux, instable ou déformé, la main demeure invalide quel que soit l’état des doigts. La déformation du poignet entraîne par ailleurs celle des doigts, si bien qu’il est difficile de corriger durablement les doigts tant que le poignet n’est pas réaxé. Cette hiérarchie anatomique commande l’ordre des temps opératoires et doit être présente à l’esprit dès l’adressage.
Le second principe distingue les interventions au résultat fiable de celles dont l’issue est plus aléatoire, en proposant logiquement les premières avant de s’aventurer vers les secondes. La classification de Souter de 1979, révisée par Herren qui y a ajouté la durabilité du résultat à long terme, hiérarchise les gestes selon la diminution de la douleur, l’amélioration de la fonction, l’esthétique, l’effet préventif et le risque de complication. L’arthrodèse métacarpophalangienne du pouce ressort comme l’intervention la plus complète, suivie des gestes sur le poignet, résection de la tête ulnaire et arthrodèse, et des reconstructions tendineuses, toutes considérées comme des interventions fiables.
Le poignet rhumatoïde : du Sauvé-Kapandji à la question prothétique
Le poignet rhumatoïde évolue vers une déviation radiale avec collapsus de la colonne radiale, entraînant les métacarpiens en dedans tandis que les phalanges partent en déviation ulnaire, configurant la déformation en coup de vent sous l’effet des tensions tendineuses. La tête ulnaire s’impacte dans le carpe et se luxe dorsalement, réalisant le syndrome de la tête ulnaire (caput ulnae) qui érode les extenseurs. En l’absence de douleur, le patient peut s’en accommoder ; sinon, ou lorsqu’il faut corriger la déformation pour prévenir l’aggravation et faciliter la correction des doigts, plusieurs options existent. Sur la tête ulnaire, l’arthrodèse de Sauvé-Kapandji est préférée, abaissant et fixant la tête au radius avec une zone de rotation reportée plus proximalement ; l’intervention de Darrach, simple résection de la tête, en est la variante.
Sur le versant radial du carpe, les arthrodèses partielles ou totales prennent place. Les arthrodèses partielles, qui supposent un médiocarpe encore préservé, visent aussi à stabiliser le poignet et prévenir le collapsus radial, dans une logique prophylactique ; l’arthrodèse totale du poignet, par plaque, vis ou broches, reste le grand classique. La prothèse de poignet gagne du terrain mais son indication demeure très limitée : déjà restreinte sur un poignet courant, elle l’est davantage en contexte rhumatismal en raison du déficit de stock osseux et de la laxité ligamentaire. Au prix d’un risque de complication et de reprise supérieur à celui d’une arthrodèse, une mobilité fonctionnelle, définie par environ 40 degrés de flexion-extension équivalente, n’est obtenue que chez un tiers des patients environ.
Articulations digitales et pouce : déformations et gestes correspondants
Aux métacarpophalangiennes, la luxation palmaire et la translation en déviation ulnaire limitent la prise des objets larges et la pince pouce-index, avec un retentissement esthétique parfois mal supporté. La reconstruction isolée des tissus mous expose à la récidive ; on lui associe volontiers un implant en silicone qui, par le raccourcissement qu’il procure, aide à corriger la déviation ulnaire et à en réduire les forces, la correction des métacarpophalangiennes pouvant à elle seule améliorer des déformations plus distales. Aux interphalangiennes proximales, la déformation en col de cygne, hyperextension proximale et flexion distale, est fonctionnellement plus gênante que la boutonnière car elle empêche la fermeture du poing : souple, elle relève de plasties tendineuses ou d’une prothèse en silicone ; raide, elle impose l’arthrodèse. La déformation en boutonnière, plus esthétique que fonctionnelle, voit sa chirurgie quasi vouée à l’échec.
Le pouce concentre l’intervention la plus rentable. Qu’il s’agisse d’une déformation en boutonnière ou en col de cygne de la métacarpophalangienne, l’arthrodèse métacarpophalangienne restaure une pince pouce-index de très bonne qualité. Le cas d’un patient atteint de lupus érythémateux systémique l’illustre : sans réelle atteinte articulaire ni douleur mais porteur d’un flexum métacarpophalangien de 90 degrés rendant la pince non fonctionnelle, l’arthrodèse a rendu un pouce utilisable. Au total, les interventions gagnantes n’ont pas connu de bouleversement : arthrodèse du poignet, arthrodèse métacarpophalangienne du pouce et arthroplasties métacarpophalangiennes des doigts longs restent les gestes de référence, sur lesquels le référent peut fonder son adressage.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
La consultation en rhumatologie aujourd’hui
Intervenants
Dre Valérie Decrouy-Duruz
Partie du corps
Main
Maladies
Année
2023
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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