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Lombalgie chronique : dégénérescence discale, lecture de l’IRM et indications
- Prof. Constantin Schizas
- Physiopathologie de la dégénérescence discale et part génétique
- Douleurs référées d’origine discale et facettaire
- Lecture de l’IRM : grades discaux et classification de Modic
- Discordance imagerie-clinique et trouvailles asymptomatiques
- Sélection des candidats à la chirurgie et modèle biopsychosocial
- Imagerie par résonance magnétique en examen de débrouillage
- Infiltration facettaire à visée diagnostique et antalgique
- Discographie contrôlée à l’aiguille fine
- Spondylodèse sur un à deux étages atteints
- En l’absence de red flags, peser l’utilité d’une imagerie chez le lombalgique chronique stable
- Privilégier l’IRM, qui répond seule à la question hernie, métastase ou Modic
- Rechercher activement les modifications de Modic, notamment le type 1 inflammatoire
- Intégrer les facteurs psychosociaux et la hanche au diagnostic différentiel
Brochure d'information médicale
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Prof. Constantin Schizas, lunch meetings, 2015
La lombalgie reste l’un des motifs de consultation les plus fréquents et les plus déroutants pour le médecin référent, tant la corrélation entre l’imagerie et la plainte y est imparfaite. Cette mise au point reprend la physiopathologie de la dégénérescence discale, depuis la raréfaction cellulaire et la cascade pro-inflammatoire de l’annulus postérieur jusqu’aux douleurs référées qui simulent une atteinte radiculaire. Elle insiste sur la lecture rigoureuse de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), en particulier des modifications des plateaux vertébraux décrites par Modic, seul signe associé de façon relativement constante à la lombalgie sévère. Elle rappelle enfin la place déterminante des facteurs psychosociaux et la sélection exigeante des rares candidats à la chirurgie. L’objectif est d’aider le confrère à hiérarchiser le bilan et à reconnaître ce qui relève d’une prise en charge de première ligne.
Pourquoi le disque dégénère : une cellule isolée dans un milieu hostile
Le disque intervertébral est l’articulation principale du segment mobile : structure fibrocartilagineuse qui réunit les vertèbres, il associe un nucleus pulposus central, cerné par l’annulus fibrosus et flanqué en arrière des articulations facettaires. Sa particularité tient à sa pauvreté cellulaire : quelques cellules de type chondrocyte dispersées dans une vaste matrice de glycosaminoglycanes, au sein de la plus grande structure avasculaire de l’organisme avec le cristallin. Aucun vaisseau ne pénètre le disque ; les cellules se nourrissent par diffusion des solutés depuis les plateaux vertébraux, un transport qui s’épuise avec l’âge à mesure que la perméabilité des plateaux diminue. Le centre discal devient acide, riche en acide lactique, pauvre en oxygène et en glucose, programmant une mort cellulaire qui n’est, contrairement au tissu nerveux, jamais compensée fonctionnellement.
La mort cellulaire entraîne une dégradation de la matrice et une cascade pro-inflammatoire, avec sécrétion d’interleukines et de prostaglandines. La capacité de la matrice à fixer l’eau, comparable aux dents hydrophiles d’un peigne porteur de chondroïtine et de kératane sulfate, conditionne l’hydratation du disque ; cette propriété est pour moitié génétique, pour moitié acquise, le tabac figurant parmi les facteurs acquis souvent négligés. Les déchirures par insuffisance mécanique de l’annulus postérieur, région fortement innervée à la différence du nucleus, sont tenues pour une source majeure de douleur. La dégénérescence débute dès l’adolescence et progresse régulièrement, comme l’objectivent les grades discaux en pondération T2.
Douleurs référées : déjouer les fausses sciatiques
L’innervation de l’annulus postérieur par le nerf sino-vertébral et les branches médiales explique le phénomène des douleurs référées : le cerveau ne distingue pas l’origine dorsale ou crurale d’un message acheminé par une voie commune. De ce fait, une douleur discogène peut irradier au dos, à la face antérieure et postérieure de la cuisse, voire en dessous du genou, sans qu’aucune racine ne soit comprimée. Contrairement à l’idée reçue, une irradiation distale dans le membre inférieur ne signe pas nécessairement une vraie douleur radiculaire et peut relever d’une simple douleur référée.
Le même mécanisme vaut pour l’arthrose facettaire, dont les douleurs, relayées par les rami issus des branches médiales, peuvent elles aussi irradier au-delà de la jambe. L’examen clinique ne permet pas de trancher de façon fiable entre origine discogène et facettaire : les critères publiés se retrouvent chez la majorité des patients soulagés comme non soulagés par l’infiltration facettaire. Le diagnostic différentiel doit en outre intégrer l’articulation sacro-iliaque, qui projette volontiers vers la fesse et la racine de la cuisse, et surtout la hanche, qu’une boiterie mécanique à la mise en charge doit faire évoquer systématiquement.
Lire l'IRM du rachis lombaire : grades discaux et signal des plateaux
L’IRM constitue l’examen de référence pour explorer le disque. En pondération T2, l’évolution dégénérative se gradue de la hauteur et du signal liquidien conservés jusqu’au disque entièrement noir et déshydraté, puis au collapsus complet. La discrimination des séquences est essentielle : en T1, le liquide céphalo-rachidien apparaît gris et tout ce qui est liquidien est foncé, alors que ces mêmes structures sont claires en T2. Cette lecture comparative conditionne l’interprétation correcte des anomalies de plateau, qui ne peuvent être caractérisées sur une seule pondération.
Les modifications de Modic décrivent les altérations des plateaux vertébraux de part et d’autre d’un disque dégénéré, selon trois stades d’évolution. Le type 1 correspond à un œdème inflammatoire, hypo-intense en T1 et hyper-intense en T2. Le type 2 traduit une involution graisseuse, en hypersignal sur les deux pondérations, de signal comparable à la graisse sous-cutanée. Le type 3, plus rare, correspond à une sclérose osseuse hypo-intense sur les deux séquences. Seule la confrontation T1-T2 permet de distinguer un Modic 1 d’un Modic 2, distinction qui n’est pas qu’académique au vu de leurs implications pronostiques.
La discordance imagerie-clinique, piège majeur du bilan
La corrélation entre les images et la douleur est frustrante. Les études cadavériques montrent que plus de 90 % des disques sont dégénérés au-delà de cinquante ans, et l’imagerie le confirme sur des sujets asymptomatiques : environ 30 % de disques dégénérés à trente ans, 60 % à soixante ans. Les revues systématiques chez des patients sans symptôme retrouvent des disques dégénérés chez 80 % des sujets de cinquante ans, une perte de hauteur discale chez un sur deux, des protrusions dans près de 60 % des cas, ainsi que des fissures annulaires, une arthrose facettaire et même des spondylolisthésis. Trouver une anomalie ne prouve donc pas qu’elle explique la plainte.
Cette prévalence des trouvailles fortuites impose de pondérer chaque image par sa valeur clinique. Les petites hernies et les fissures annulaires discrètes existent chez des sujets indolores, tandis que les volumineuses hernies séquestrées sont rarement asymptomatiques : la taille importe. Parmi tous les signes radiologiques, les modifications de Modic se détachent comme le seul facteur associé de manière relativement constante à la lombalgie, ce qui en fait le repère le plus utile lorsqu’il est présent. Au total, l’imagerie ne prend son sens qu’intégrée à l’anamnèse et à l’examen.
Quand et comment imager le lombalgique : red flags et examens
La stratégie d’imagerie dépend d’abord de la recherche de signes de gravité. En l’absence de red flags, chez un patient de vingt à cinquante ans souffrant depuis des années d’une douleur stable et inchangée, l’utilité d’une nouvelle imagerie mérite d’être questionnée. Lorsqu’un examen s’impose, l’IRM reste l’examen de choix : sans irradiation, elle répond à l’essentiel des questions, là où la radiographie standard, plus accessible mais irradiante, ne révèle ni hernie discale ni métastase débutante. Disposer de l’IRM avant l’adressage évite des consultations redondantes et n’est pas un gaspillage de ressources.
Les autres modalités gardent des indications ciblées. Le scanner, plus irradiant, se réserve aux situations particulières comme la recherche d’une spondylolyse ou le patient claustrophobe ; chez ce même patient claustrophobe, la scintigraphie offre une alternative de débrouillage rassurante, notamment pour écarter des métastases. Lorsque se pose une décision opératoire, le bilan se complète d’une infiltration et, le cas échéant, d’une discographie. Celle-ci doit être réalisée de façon contrôlée à l’aiguille fine, car une technique inadaptée peut accélérer la dégénérescence du disque exploré.
Sélectionner le rare candidat chirurgical : modèle biopsychosocial
Le déterminant le plus prédictif du recours aux soins pour lombalgie n’est ni la hernie discale ni l’arthrose facettaire visibles à l’imagerie, mais la satisfaction au travail, comme l’a montré une cohorte zurichoise suivant des sujets initialement asymptomatiques. Ce constat ancre la lombalgie dans un modèle biopsychosocial : ce ne sont pas les anomalies structurelles fortuites qui conduisent à consulter, mais le contexte fonctionnel et psychosocial du patient. Le médecin référent doit en tenir compte avant d’attribuer mécaniquement la plainte à une image.
La sélection chirurgicale est en conséquence restrictive et imparfaite. Les meilleurs candidats présentent un ou deux étages atteints au maximum, idéalement un Modic de type inflammatoire et une souffrance suffisante, étayée par discographie ou infiltration. Deux cas presque superposables, même étage L4-L5, même œdème de plateau, peuvent connaître des évolutions opposées après spondylodèse, pour des raisons qui échappent encore. Cette incertitude justifie une indication parcimonieuse et un dialogue franc avec le confrère adresseur sur les limites de la chirurgie dans la lombalgie chronique.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Lombalgie: défis thérapeutiques
Intervenants
Prof. Constantin Schizas
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2015
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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