English
Correction d’un hallux valgus sévère par ostéotomie distale du premier métatarsien en L inversé et ostéotomie d’Akin associée
- Dr Patrick Vienne
- Bilan clinique et radiologique préopératoire de l’hallux valgus sévère
- Ostéotomie distale du premier métatarsien en L inversé et correction du DMAA
- Libération capsulaire latérale par voie médiale et préservation de l’adducteur
- Ostéotomie d’Akin de la première phalange et correction phalangienne associée
- Stabilité du montage, remise en charge précoce et limites du percutané
- Ostéotomie distale du premier métatarsien (en L inversé) avec fixation par vis sans tête
- Ostéotomie de soustraction d’Akin à la base de la première phalange
- Libération capsulaire latérale par voie médiale et capsulorraphie médiale réglée
- Chaussure à semelle rigide de décharge et mobilisation passive différée
- Réserver la chirurgie aux déformations symptomatiques résistant à l’adaptation du chaussage
- Privilégier une correction osseuse complète plutôt qu’une capsulorraphie de rattrapage
- Préserver l’adducteur pour éviter un hallux varus iatrogène, plus difficile à corriger qu’une récidive
- Différer la physiothérapie au-delà de la sixième semaine, selon mobilité et tuméfaction
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Patrick Vienne, congrès Medicol, 2015
Cette présentation chirurgicale en direct illustre la correction d’un hallux valgus sévère chez une patiente de 59 ans, par une ostéotomie distale du premier métatarsien en L inversé complétée d’une ostéotomie d’Akin de la première phalange. L’intervenant détaille le bilan préopératoire, la voie d’abord médiale et la libération capsulaire latérale réalisée sans abord séparé, puis la double correction osseuse dans les plans transverse et articulaire. L’exposé insiste sur la logique d’indication, la préservation de l’adducteur pour prévenir un hallux varus iatrogène et la stabilité d’un montage autorisant une remise en charge précoce. Il précise enfin les suites, les seuils angulaires qui orientent le choix de la technique et les limites de la voie percutanée dans ces déformations sévères.
Indication opératoire et bilan préopératoire
L’indication retenue concerne une patiente de 59 ans présentant un hallux valgus sévère, douloureux au niveau de la pseudo-exostose médiale et résistant à l’adaptation du chaussage. L’examen clinique met en évidence une hypermobilité du premier rayon liée au désaxement de l’articulation métatarsophalangienne, une déformation fixée mais une flexion-extension métatarsophalangienne conservée, sans déformation associée des orteils latéraux. Le test d’étirement du long fléchisseur de l’hallux est peu contributif sur cette déformation rigide. Pour le médecin référent, ce sont la douleur invalidante, l’échec du traitement conservateur et la mobilité articulaire conservée qui posent l’indication d’une correction plutôt que d’une arthrodèse.
Le bilan radiologique objective une subluxation métatarsophalangienne avec décentrage typique des sésamoïdes, mais une interligne articulaire encore bien conservée sur le plan cartilagineux. Les mesures retrouvent un angle hallux valgus de 52 degrés, un angle intermétatarsien de 22 degrés et un angle articulaire distal du métatarsien, ou DMAA (distal metatarsal articular angle), de 20 degrés, configuration qui justifie une correction combinée, osseuse et articulaire. Les clichés montrent par ailleurs un pied creux, une arthrose médiotarsienne au Chopart et une petite arthrose talo-naviculaire encore conservée. La préservation d’un cartilage métatarsophalangien de qualité oriente vers une intervention conservatrice de l’articulation, l’arthrodèse étant écartée.
Voie d'abord médiale et libération capsulaire latérale
La voie d’abord est médiale, centrée sur la pseudo-exostose. Elle offre l’accès à l’ensemble de l’articulation et permet, contrairement à une voie dorsale, de réaliser la capsulotomie latérale sans abord séparé. La capsulotomie médiale est conduite dans le plan de l’incision jusqu’à la base de la première phalange, sur une capsule souvent très amincie et déchirée en feuillets dans ces déformations évoluées. La libération est menée dorsalement et latéralement au ras de la tête métatarsienne, en restant prudent en regard du pédicule vasculaire plantaire pour préserver la vascularisation de la tête.
La libération latérale est obtenue par voie médiale en incisant la capsule au ras de l’os, longitudinalement, avec une orientation d’environ 20 degrés, jusqu’au contact de la tête du deuxième métatarsien. Ce geste libère le complexe sésamoïdien latéral et la tension externe, condition du recentrage de la tête, tout en respectant l’adducteur. Le choix de préserver l’adducteur, plutôt que de le sectionner, traduit une logique de prévention : une récidive modérée d’hallux valgus est préférable à un hallux varus iatrogène, beaucoup plus difficile à corriger secondairement. Le geste reste limité au contact de la base de la première phalange, sans aller au-delà.
Ostéotomie distale du premier métatarsien et correction du DMAA
L’ostéotomie est réalisée avant la résection de la pseudo-exostose, ce qui ménage une plus grande latitude de déplacement de la tête. Le trait, en L inversé, débute à environ un centimètre de la surface articulaire et associe un long bras plantaire dont la coupe reste parallèle à la voûte plantaire, sans abaissement ni élévation recherchés ici. Cette géométrie, d’une longueur d’environ quatre centimètres, offre une zone de contact osseux étendue, gage d’une consolidation facilitée, d’un moindre risque de pseudarthrose et d’une stabilité supérieure à celle d’un chevron, plus court, tout en évitant l’ascension de la tête.
La correction du DMAA s’obtient par la résection d’un coin à base médiale dans la partie distale du bras dorsal, fermé en externe et ouvert en interne, autorisant un effet de rotation du fragment distal. Le déplacement latéral de la tête, de l’ordre d’un centimètre, est mesuré sur l’excentration du sésamoïde latéral et reporté de façon symétrique de part et d’autre du trait. Le maintien du gros orteil en varus referme l’angle créé et confère d’emblée une stabilité notable. La fixation fait appel à deux vis perforées sans tête, dont la longueur est contrôlée pour éviter tout conflit plantaire avec les sésamoïdes ; la qualité osseuse autorise une compression efficace de l’ostéotomie.
Ostéotomie d'Akin de la première phalange
Après correction métatarsienne, un test peropératoire en position neutre évalue la position résiduelle du gros orteil. La persistance d’une tendance en valgus, sans traction sur la capsule, conduit à compléter par une ostéotomie de soustraction d’Akin à la base de la première phalange, geste associé dans 60 à 70 pour cent des corrections d’hallux valgus de cet opérateur. Le principe est de privilégier une correction osseuse complète plutôt qu’une capsulorraphie excessive, qui surcontraindrait l’articulation. Le coin de soustraction, à base médiale, mesure environ 1 à 2 millimètres et débute à un centimètre de l’interligne.
L’ostéotomie est conduite perpendiculairement à l’axe de la phalange et parallèlement à la surface articulaire, en protégeant le long fléchisseur de l’hallux par un écarteur plantaire : sa section reste la complication la plus redoutée de ce geste. La corticale latérale est laissée intacte pour produire un effet de hauban, la corticale pliant sans rompre, et le foyer est fermé sur une vis de compression, préférée à une agrafe pour sa stabilité. La composante rotatoire éventuelle se corrige le plus souvent d’elle-même par la libération de la sangle sésamoïdienne externe, qui rend à l’orteil son alignement rotatoire, sans geste phalangien systématique sur la rotation.
Temps de finition, capsulorraphie et fermeture
La pseudo-exostose est réséquée après la correction osseuse, et la surface de résection est recouverte de cire à os pour limiter le saignement postopératoire. La capsule médiale, très distendue, fait l’objet d’une résection réglée, surtout dorsale, puis d’une suture au monofilament résorbable 3-0 afin de restaurer une tension capsulaire physiologique sans surcontrainte. Le pédicule vasculo-nerveux dorsal est repéré et préservé. Aucun geste tendineux n’est associé : le recentrage articulaire suffit généralement à replacer les tendons dans leur trajet anatomique.
Une réduction cutanée complémentaire est réalisée du fait de la distension importante des téguments, après libération du paquet vasculo-nerveux, pour éviter un surplus de peau source de conflit dans la chaussure. La fermeture associe une suture sous-cutanée soigneuse, jugée essentielle à la stabilité de la cicatrice sur un pied appelé à gonfler, et un simple fil d’adaptation cutané. L’opérateur n’a pas recours au contrôle scopique peropératoire systématique, la longueur des vis et leur positionnement étant appréciés directement, le contrôle radiologique étant réservé à la documentation de fin d’intervention.
Suites, indications et limites du percutané
La stabilité du montage autorise une remise en charge très précoce : l’appui comprime l’ostéotomie et favorise sa consolidation sans risque de déplacement. Le protocole comporte le port d’une chaussure à semelle rigide de décharge pendant six semaines, sans marche pieds nus à domicile. La mobilisation passive en flexion-extension est encouragée dès la deuxième à la troisième semaine, après ablation des fils, pour prévenir l’accolement capsulaire sur la tranche osseuse médiale, source de raideur. La physiothérapie n’est pas systématique : prescrite au cas par cas à partir de la sixième semaine selon la mobilité et la tuméfaction, elle peut associer drainage lymphatique, mobilisation articulaire et rééducation de la marche.
Sur le plan des indications, cette ostéotomie distale permet de corriger de grandes déformations, ici au-delà de 50 degrés d’angle hallux valgus et de 20 degrés d’angle intermétatarsien, là où les ostéotomies proximales, plus complexes et nécessitant une mobilisation plus prudente, perdent de leur intérêt pour cet opérateur. La voie percutanée, en revanche, atteint ses limites dans ce type de déformation sévère : elle ne permet pas une correction suffisante du DMAA. Pour le médecin référent, le message est que la sévérité angulaire ne contre-indique pas une correction distale stable, mais oriente le choix de la technique et impose un adressage vers un opérateur maîtrisant l’ensemble de ces gestes.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Hallux Valgus: évolution et innovation
Intervenants
Dr Patrick Vienne
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2015
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
Besoin d'un avis médical?
Les médecins du Centre Orthopédique d'Ouchy sont à votre disposition
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
Vous pourriez aimer aussi
Cette vidéo explique à quoi sert un robot au bloc opératoire lors d’une chirurgie du genou. Le robot ne remplace pas le chirurgien : il aide à…
