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Lésions partielles de la coiffe des rotateurs : quand et comment poser l’indication chirurgicale
- Dr Antonino Fugazzotto
- Épidémiologie et histoire naturelle des lésions partielles de la coiffe
- Évaluation de la douleur nocturne et scores subjectifs comme aide décisionnelle
- Pathologies associées du long-chef du biceps et lésions du subscapulaire
- Localisation et grade de la lésion : impact sur l’indication
- Choix technique entre suture transtendineuse et complétion de la lésion
- Traitement conservateur de première intention et physiothérapie
- Thénodèse ou thénotomie du long-chef du biceps
- Suture transtendineuse ou complétion de la lésion puis suture en double rangée
- Débridement, acromioplastie à la carte selon le critical shoulder angle
- Surveiller la douleur nocturne, marqueur d’évolution défavorable
- Examiner systématiquement les structures voisines, en particulier le long-chef du biceps
- Ne pas opérer une lésion partielle de façon systématique : le grade oriente l’attitude
- Adresser le patient en cas d’échec documenté du conservateur ou de pathologie associée
Brochure d'information médicale
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Dr Antonino Fugazzotto, congrès medicol, 2019
Les lésions partielles de la coiffe des rotateurs sont fréquentes et largement asymptomatiques : on en relève déjà chez près de 4 % des sujets de 19 ans et jusqu’à 20 % des lésions sont détectées à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) chez des patients sans plainte. Leur progression spontanée est faible et leur potentiel de cicatrisation nul, ce qui place le traitement conservateur bien conduit en première intention, avec environ 87 % de bons résultats. La question pour le référent n’est donc pas tant de dépister la lésion que de reconnaître l’échec du traitement conservateur et de rechercher systématiquement les pathologies associées, au premier rang desquelles l’atteinte du long-chef du biceps. Cette mise au point précise les critères de décision, la lecture de la lésion selon sa localisation et son grade, et les options techniques de réparation.
Fréquence et histoire naturelle : pourquoi le conservateur prime
La lésion partielle de la coiffe des rotateurs est une constatation banale, souvent indépendante de la symptomatologie. On en retrouve déjà chez environ 4 % des sujets de 19 ans, et près de 20 % des lésions sont mises en évidence à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) chez des patients strictement asymptomatiques. Cette dissociation entre l’image et la plainte impose la prudence : la découverte radiologique d’une lésion partielle ne constitue jamais à elle seule une indication opératoire, et l’examen clinique se révèle ici peu sensible et peu spécifique.
L’évolution spontanée de ces lésions est lente. Les travaux disponibles, conçus pour évaluer l’intérêt d’un suivi par IRM répété plutôt que pour fonder une indication chirurgicale, montrent une progression faible, de l’ordre de 16 % à deux ans dans une série de contrôle. À la différence des lésions transfixiantes complètes, un suivi IRM rapproché n’apparaît donc pas justifié. Conduit correctement, et en l’absence de facteurs prédictifs d’échec, le traitement conservateur permet une bonne évolution chez environ 87 % des patients, ce qui en fait la première ligne logique avant toute discussion chirurgicale.
Reconnaître l'échec du traitement conservateur
La décision opératoire se construit chez le patient déjà pris en charge, ayant suivi l’intégralité de la physiothérapie et des techniques de rééducation, et restant douloureux. Pour objectiver l’évolution, l’évaluation de la douleur est répétée à chaque consultation au moyen de l’échelle visuelle analogique, en recherchant une majoration au fil du suivi. La présence de douleurs nocturnes est un facteur de mauvais pronostic particulièrement utile : ce sont les patients algiques la nuit qui évoluent défavorablement et chez qui la question chirurgicale se pose réellement.
À cette appréciation algologique s’ajoute un score subjectif, le Subjective Shoulder Value (SSV). Le principe consiste à demander au patient d’estimer l’épaule pathologique en pourcentage de l’épaule controlatérale supposée saine cotée à 100 %. La valeur obtenue, le plus souvent fiable, traduit le ressenti fonctionnel propre du patient et permet d’en suivre l’évolution dans le temps. La conjonction d’une douleur persistante et nocturne, d’une majoration de l’échelle visuelle et d’un SSV qui se dégrade malgré un conservateur bien mené signe l’échec et autorise à envisager le geste.
Ne jamais oublier les structures associées : le long-chef du biceps
L’erreur la plus fréquente consiste à se focaliser sur la lésion partielle visible à l’IRM en négligeant les structures de voisinage. Or la lésion partielle n’est souvent pas le problème en soi : c’est la pathologie associée du long-chef du biceps qui doit être traitée. La typologie le rappelle clairement : une lésion partielle du supraépineux de type 2 s’accompagne d’une subluxation du long-chef du biceps, le type 3 concerne le subscapulaire, et le type 4 associe les deux. La prise en charge repose alors sur la thénodèse ou la thénotomie, le choix se discutant avec le patient au regard des avantages et des inconvénients respectifs.
Une fois le problème bicipital traité, l’attention se porte sur la topographie de la lésion partielle, antérieure, supérieure ou postérieure, car elle modifie l’indication. Pour le subscapulaire, une lésion de type 1B observée en chirurgie ne s’opère en règle pas : on se limite à un débridement minime, voire à l’abstention, en réalisant la thénodèse du long-chef du biceps à côté. La situation particulière d’une lésion du subscapulaire avec luxation du long-chef du biceps dans les tendons évolue défavorablement malgré la rééducation ; lorsque la lésion est réductible, elle peut être réinsérée sur la même ancre que la thénodèse, geste réalisé peu fréquemment.
Lire la lésion par sa localisation et son grade
Pour les tendons supérieurs et postérieurs, infraépineux et supraépineux, le grade selon la classification d’Ellman commande l’attitude. Dans les grades 1 et 2, c’est-à-dire une atteinte inférieure à 50 % de l’épaisseur tendineuse, la littérature propose le débridement et l’acromioplastie, principalement pour les lésions du versant bursal. L’indication d’acromioplastie est toutefois aujourd’hui rediscutée, et la place de ce geste comme ses critères méritent d’être réévalués. En pratique, ces lésions de bas grade relèvent le plus souvent d’un suivi conservateur, le geste de débridement restant rare.
Un point fondamental conditionne le raisonnement : ces lésions ne cicatrisent pas et aucune réparation spontanée ne se forme. L’étude de Weber publiée en 1999, comparant acromioplastie et suture, est éclairante : les cas réparés évoluaient favorablement, tandis que les acromioplasties donnaient des résultats globalement moins bons. Sur neuf de ces patients, six ont été repris au bloc avec un second-look entre six et trente-six mois, ne montrant aucune réparation de la lésion, voire une progression. Ce constat justifie de réserver le geste réparateur aux situations où il est réellement indiqué plutôt que de multiplier les acromioplasties isolées.
Suturer le grade 3 : suture transtendineuse ou complétion de la lésion
Lorsque le conservateur a échoué et que la lésion dépasse 50 % de l’épaisseur tendineuse, soit un grade 3, la suture de la coiffe s’impose. Deux options techniques s’offrent : la suture transtendineuse, qui consiste à traverser le tendon pour réinsérer la lésion profonde, ou la complétion de la lésion, qui transforme la lésion partielle en lésion complète avant de la suturer. Les données de la littérature montrent une différence significative à trois mois en faveur de l’une des techniques, mais cette différence disparaît au-delà de six mois : le choix relève donc d’une préférence technique plus que d’un bénéfice clinique durable.
La suture transtendineuse comporte un écueil propre : le geste se fait en partie à l’aveugle. Vu depuis l’articulation, le ciblage de la lésion articulaire profonde paraît correct, mais le passage en extra-articulaire révèle un décalage. Larry Field l’a démontré au San Diego Shoulder Institute en 2017 en imprimant de petites rotations de l’humérus pendant le passage des fils : du côté bursal, ceux-ci se retrouvent à distance de la lésion. Chez un opérateur peu expérimenté, le risque est de suturer le tendon en dehors de la zone à réparer. La technique retenue ici privilégie pour cette raison la complétion de la lésion, repérée à l’aiguille, puis une suture en double rangée avec avivement osseux de la tête humérale favorisant la cicatrisation.
Synthèse décisionnelle pour le référent
La chirurgie n’intervient qu’après une physiothérapie bien conduite. L’évaluation systématique du long-chef du biceps est centrale, car il constitue souvent le véritable générateur de symptômes et oriente le geste à réaliser, thénodèse ou thénotomie. Pour le subscapulaire, l’attitude se limite généralement à un débridement, voire à une réinsertion partielle de la portion haute, étant entendu que l’atteinte relève parfois davantage de la poulie du biceps que du tendon lui-même, comme l’a souligné l’équipe de Nice. Cette hiérarchisation évite des indications excessives sur des lésions partielles qui n’étaient pas, à elles seules, le problème.
Pour l’infraépineux et le supraépineux, les grades 1 et 2 sont le plus souvent suivis de façon conservatrice, le débridement restant exceptionnel. Le grade 3 conduit à compléter la lésion et à suturer en double rangée, l’acromioplastie étant réalisée à la carte selon le critical shoulder angle mesuré en préopératoire, idéalement sur arthro-IRM, et selon les constatations peropératoires. La rotation de l’omoplate peut fausser cette mesure, ce qui invite à compléter l’évaluation par un autre angle. Pour le confrère, le message opérationnel est de conduire le conservateur jusqu’au bout, de repérer les marqueurs d’échec et les lésions associées, et d’adresser sur ces critères plutôt que sur la seule image.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de l'épaule: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Antonino Fugazzotto
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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