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Imagerie des lésions méniscales : reconnaître la vraie déchirure et éviter les faux diagnostics
- Prof. Nicolas Theumann
- Critères IRM d’une déchirure : signal atteignant la surface et anomalie morphologique
- Distinction lésions stables et lésions instables
- Anse de seau et signes du double ligament croisé postérieur
- Lésions de rampe, lésions de la racine et atteintes ménisco-fémorales
- Faux positifs IRM, variantes anatomiques et bilan du ménisque opéré
- IRM standard et règle des deux coupes adjacentes
- Arthro-IRM et arthroscanner pour le ménisque opéré ou en cas de doute
- Surveillance ou infiltration des lésions stables peu symptomatiques
- Résection focale d’un fragment instable ou déplacé
- Toujours corréler l’image au tableau clinique : ne pas opérer une image
- Ne retenir une déchirure que si le signal atteint la surface sur deux coupes
- Connaître les variantes ménisco-fémorales et ménisco-méniscales pour ne pas conclure à tort
- Demander une arthro-IRM devant un ménisque opéré ou une rampe postéro-médiale douteuse
Brochure d'information médicale
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Prof. Nicolas Theumann, congrès Medicol, 2018
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix pour explorer le ménisque, mais sa sensibilité élevée expose à un surdiagnostic dès lors que l’on confond hypersignal intraméniscal et déchirure véritable. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les critères qui valident une lésion, à savoir l’anomalie de signal atteignant la surface articulaire et l’anomalie morphologique, et la nécessité de les retrouver sur deux coupes adjacentes ou dans deux plans perpendiculaires. Elle insiste sur la distinction entre lésions stables et instables, plus utile à la décision que la seule description anatomique, et sur les pièges que constituent les variantes ligamentaires de la normale. Le fil conducteur reste la corrélation radioclinique : il ne s’agit jamais d’opérer une image, mais de confronter chaque anomalie au tableau fonctionnel du patient.
Reconnaître la déchirure : signal atteignant la surface et anomalie morphologique
L’IRM met en évidence de nombreux hypersignaux intraméniscaux qui ne sont pas des déchirures. Dégénérescences myxoïdes, fibres collagènes radiales et effet d’angle magique, lié au temps d’écho court de certaines séquences appliqué aux fibres du fibrocartilage, génèrent des signaux trompeurs. Un hypersignal linéaire qui n’entre pas en contact avec la surface articulaire ne constitue pas une lésion, et l’exemple de l’arthrographie négative malgré une image hyperintense rappelle qu’une fissuration apparente peut être totalement asymptomatique. Le surdiagnostic est ici le risque principal.
Pour conclure à une déchirure, deux critères s’imposent : une anomalie de signal atteignant au moins une surface articulaire, ou une anomalie morphologique du ménisque. La fiabilité de ces critères a été validée sur des séquences spin écho, désormais relayées par les séquences en fast spin écho, avec une sensibilité et une spécificité élevées en corrélation arthroscopique. Une fois la lésion retenue, sa description peut être anatomique, horizontale, verticale ou oblique, mais une lecture fonctionnelle distinguant lésion stable et lésion instable apporte davantage à la décision de prise en charge.
Lésions stables et lésions instables : la classification utile à la décision
Les lésions stables regroupent les anomalies de contour, les fissures incomplètes et les déchirures longitudinales complètes mais étendues sur moins d’un tiers de la circonférence méniscale. Elles sont fréquentes, rarement symptomatiques, et relèvent au plus d’un simple nettoyage ou d’une résection focale. Une petite déchirure radiaire partielle se traduit par une fine ligne médiane en coupe sagittale, par un segment méniscal manquant sur une seule coupe coronale alors que les coupes adjacentes restent intactes, ou par le « signe de la fente » qui se déplace lorsque la déchirure est oblique.
Les lésions instables sont au contraire les fissures complexes, les fissures radiaires complètes et les déchirures longitudinales verticales dépassant le tiers de la circonférence, susceptibles de libérer ou de déplacer un fragment. Environ 80 % des lésions instables sont des déchirures longitudinales étendues qui se luxent dans l’échancrure intercondylienne sous forme d’« anse de seau ». La déchirure radiaire complète abolit le mouvement physiologique du ménisque en flexion et en rotation, car les cornes antérieure et postérieure ne sont plus solidaires, ce qui ouvre la voie à l’instabilité fonctionnelle.
Anse de seau et fragments déplacés : signes directs et indirects
L’« anse de seau » luxée dans l’échancrure produit des signes spécifiques : aspect de « double ligament croisé postérieur » correspondant au repliement de la déchirure méniscale au contact du croisé postérieur, et fragment intercondylien. Le repère décisif reste l’absence d’un segment de ménisque sur les coupes sagittales, particulièrement au ménisque médial, où la corne postérieure est physiologiquement plus volumineuse que la corne antérieure : une corne postérieure courte impose de rechercher le fragment migré. Ce piège doit être distingué du ligament ménisco-méniscal, variante reliant la racine postérieure du ménisque externe à la racine antérieure du ménisque médial, qui peut mimer un double croisé postérieur.
Un fragment désolidarisé de son insertion antérieure ou postérieure se replie volontiers, réalisant une lésion en languette, ou « flap lesion », très lisible en coupe sagittale lorsque le bord libre se rabat sur le bord postérieur. Il importe de localiser précisément ce fragment, car c’est lui qui devient douloureux en provoquant une synovite locale, par exemple lorsqu’un débris de racine de la corne moyenne se loge dans le récessus tibial médial au-dessus du tendon semi-membraneux. Le fragment réellement libre dans l’articulation reste rare, mais il s’accompagne de blocages itératifs et doit être recherché. Ces situations relèvent tantôt de l’ablation, tantôt d’un simple traitement par infiltration.
Lésions de rampe et de la racine : à chercher activement
Les lésions de rampe, situées à la jonction méniscocapsulaire postéro-médiale, sont difficiles à voir et nécessitent des images de bonne qualité ; elles se rencontrent surtout en cas d’instabilité du genou par rupture ou incompétence du ligament croisé antérieur (LCA). La classification de Sonnery-Cottet en distingue les formes capsulaires, les atteintes de la zone rouge dans leurs versants supérieur, inférieur ou complet, et les doubles lésions. Devant un doute clinique, l’arthro-IRM améliore leur mise en évidence. Les signes associés, notamment l’œdème médullaire de la berge postérieure du plateau tibial médial après un mécanisme d’entorse, renforcent la suspicion.
Les lésions de la racine se comportent comme des déchirures radiaires complètes et abolissent la fonction annulaire du ménisque. Le critère clé est l’alignement de la corne moyenne avec les berges osseuses du condyle et du plateau tibial médial : une subluxation ou une extrusion méniscale impose de rechercher une lésion radiaire ou de la racine. Au compartiment externe, moins bien fixé que le médial, l’analyse des structures de retenue est essentielle, qu’il s’agisse des ligaments ménisco-fémoraux ou, plus latéralement au niveau du hiatus poplité, des ligaments poplitéo-méniscaux susceptibles d’être rompus dans les instabilités postéro-latérales.
Variantes ménisco-fémorales et pièges du compartiment externe
La stabilité du ménisque latéral repose en partie sur les ligaments ménisco-fémoraux, au nombre de deux. Le ligament de Wrisberg est présent dans environ trois quarts à 80 % des cas et chemine en arrière du ligament croisé postérieur pour s’attacher juste après la racine de la corne postérieure du ménisque externe ; le ligament de Humphrey s’insère un peu plus en avant. Sur les premières coupes sagittales, l’interface entre ces ligaments et le ménisque peut simuler une pseudo-fissure : la règle est de ne pas suivre ce trajet au-delà de trois coupes après la racine de la corne postérieure avant d’évoquer une lésion.
Dans les instabilités antérieures sur rupture du LCA, une hypertraction sur ces ligaments ménisco-fémoraux peut les désinsérer de leur attache la plus centrale et provoquer une déchirure le long de l’insertion méniscale, réalisant en IRM le « signe de la braguette », désinsertion bien visible le long du ménisque externe. La connaissance de ces variantes anatomiques évite de transformer une disposition normale en déchirure, et rappelle que le bilan du compartiment externe doit toujours intégrer le contexte ligamentaire et la recherche d’un épanchement, à défaut duquel l’arthro-IRM prend le relais.
Faux positifs, ménisque opéré et conduite à tenir
Plusieurs sources de faux positifs doivent être maîtrisées. La chondrocalcinose, fréquente chez le sujet âgé, donne en pondération T1 des hypersignaux intraméniscaux qui miment une déchirure, d’où l’intérêt d’une radiographie de débrouillage. Surtout, une étude comparative de l’équipe de Balgrist sur des genoux asymptomatiques a retrouvé 36 déchirures du côté indolore contre 57 du côté symptomatique, soit deux tiers de lésions sans traduction clinique. Les déchirures réellement symptomatiques sont le plus souvent associées à des signes secondaires, œdème médullaire, subluxation, déchirures complexes et lésions instables, qui doivent concentrer l’attention.
Sur un ménisque opéré, les irrégularités de signal après suture ou méniscectomie partielle sont normales ; seuls un hypersignal franchement liquidien ou un fragment déplacé signent une nouvelle déchirure. La fiabilité diagnostique chute alors, ce qui justifie de recourir à l’arthro-IRM, ou à l’arthroscanner faute d’accès, dont la performance atteint environ 90 % : on recherche le passage de produit de contraste au sein du ménisque, à distance du site de réparation, ou un fragment déplacé. En pratique, éviter les faux positifs suppose de connaître les variantes et la règle des deux coupes, et éviter les faux négatifs impose de traquer les fissures déplacées, radiaires et de la racine, ainsi que leurs signes indirects, kystes méniscaux et contusions osseuses.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Prof. Nicolas Theumann
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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