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Lésions méniscales associées à la rupture du ligament croisé antérieur : préserver plutôt que réséquer
- Dr Bertrand Sonnery-Cottet
- La rupture du LCA comprise comme une subluxation avec lésions associées
- Le ménisque comme anneau plein : continuité, extrusion et fonction de protection
- Lésions de la racine et désinsertions capsuloméniscales occultes à l’IRM
- Conséquences méniscales sur le risque arthrosique et les résultats de la ligamentoplastie
- Préservation méniscale et apport de la reconstruction antérolatérale associée
- Suture méniscale par voie postérieure au crochet, avec débridement et avivement de la lésion
- Réparation de la racine méniscale par fil transtibial ou ancre rétablissant la continuité de l’anneau
- Stabilisation du ménisque latéral par ancre placée dans le tendon poplité
- Reconstruction du LCA associée à une plastie du ligament antérolatéral
- Ne pas se fier à une IRM normale : les lésions de rampe et de racine sont souvent occultes en avant
- Explorer systématiquement le récessus postérieur en poussant l’arthroscope dans l’échancrure
- Préférer la suture et la préservation à la méniscectomie chez le patient jeune et sportif
- Associer une reconstruction antérolatérale lors d’une réparation du ménisque interne pour abaisser le taux d’échec
Brochure d'information médicale
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Dr Bertrand Sonnery-Cottet, congrès Medicol, 2018
La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ne doit plus être comprise comme un simple traumatisme en valgus rotation externe, mais comme une véritable subluxation du genou, qui s’accompagne de lésions associées, notamment méniscales, antérolatérales et postéromédiales. Ces atteintes méniscales constituent l’élément pronostique majeur de l’avenir articulaire, car elles sont prédictives du risque d’arthrose à moyen et long terme. Cette mise au point destinée au confrère détaille la place des lésions de la racine et des lésions de rampe capsuloméniscales, souvent occultes à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), et expose les résultats de grandes séries de réparation. Elle rappelle un principe désormais étayé : il vaut mieux passer du temps à suturer que de pratiquer une méniscectomie dont le pronostic, chez ces patients jeunes et sportifs, est délétère.
Repenser le mécanisme : la rupture du LCA est une subluxation du genou
Le message liminaire remet en cause le schéma classique du traumatisme en valgus rotation externe. La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) doit être comprise comme une subluxation du genou, déplacement bref mais brutal qui met en tension l’ensemble des structures de stabilisation. Cette lecture biomécanique explique pourquoi la lésion ligamentaire s’accompagne presque toujours de lésions associées, antérolatérales, postéromédiales et méniscales. Considérer le geste comme la seule réfection du croisé, sans rechercher ces atteintes périphériques, revient à méconnaître la réalité du traumatisme et à exposer la greffe à un échec mécanique.
Cette compréhension oriente directement l’indication chez le sujet jeune. On opère les patients jeunes précisément parce qu’ils vont développer des lésions méniscales, élément péjoratif pour l’avenir du genou. Le ménisque constitue l’élément pronostique central, davantage que la seule restauration de la stabilité antéropostérieure. Le raisonnement du chirurgien, et par extension celui du référent qui adresse, doit donc intégrer d’emblée la probabilité d’une atteinte méniscale concomitante, dont la prise en charge conditionne le résultat à long terme bien au-delà de la plastie ligamentaire isolée.
Le ménisque comme anneau plein : continuité, extrusion et perte de protection
Sur le plan anatomique, il faut considérer chaque ménisque comme un anneau plein, en forme de O pour le ménisque latéral et de C pour le ménisque médial, dont l’insertion périphérique assure une continuité circonférentielle. Les anglo-saxons désignent cette continuité par le terme de « ring ». Cette structure annulaire est le support de la fonction d’amortissement et de répartition des contraintes : c’est elle qui transforme la charge axiale fémoro-tibiale en tension circonférentielle, protégeant le cartilage du contact direct.
Toute lésion qui interrompt cet anneau, qu’il s’agisse d’une déchirure radiaire, d’une avulsion de la racine ou d’une désinsertion capsulaire, entraîne une extrusion du ménisque. Une fois extrudé, le ménisque perd son rôle protecteur et l’on observe des contacts cartilage contre cartilage. Sur le plan fonctionnel, ces lésions sont quasiment équivalentes à une méniscectomie complète, avec une évolution cartilagineuse décrite comme catastrophique à moyen terme. Cette équivalence justifie de ne jamais négliger une rupture de l’anneau, même de petite taille, et de viser le rétablissement de sa continuité.
Des lésions souvent occultes à l'IRM : racine, rampe et désinsertions
Le piège diagnostique tient à ce que ces lésions ne sont pas toujours visibles à l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Trois entités sont particulièrement concernées : la désinsertion complète d’un ménisque, devenu instable sans traduction radiologique nette, la lésion de la racine, où le ménisque arraché perd sa continuité et finit par ne plus toucher le plateau tibial, et la désinsertion capsuloméniscale postérieure, ou lésion de rampe, qui peut être strictement normale en avant alors qu’il existe en arrière une rupture complète. L’illustration d’un footballeur professionnel opéré à dix jours, dont l’IRM relue avec les radiologues ne montrait pas la lésion malgré une brèche capsulaire avérée, résume bien ce décalage entre imagerie et réalité arthroscopique.
La conséquence pratique est qu’une IRM rassurante ne doit pas écarter le diagnostic en présence d’une rupture du LCA. L’exploration peropératoire est déterminante : il faut pousser l’arthroscope dans l’échancrure et dans le récessus postérieur pour ne pas négliger une rampe, car par la seule voie antérieure on ne voit rien. L’argument selon lequel ces lésions cicatriseraient spontanément est explicitement réfuté : laissées en place, elles ne cicatrisent pas et continuent de déstabiliser le genou. La lésion d’anse luxée du ménisque externe, plus bruyante car responsable de blocage, illustre l’autre extrémité du spectre, où l’instabilité est cette fois cliniquement patente.
Épidémiologie et facteurs de risque issus de grandes séries
Les données présentées proviennent de séries de grande ampleur. Sur l’analyse des reconstructions du LCA entre 2011 et 2018, portant sur 3 956 patients, la prévalence des lésions de la racine ressort à 7 %, chiffre finalement modéré au regard de l’attention médiatique portée à ces lésions. Pour le ménisque médial, une série de 3 214 croisés antérieurs a retrouvé 769 lésions capsuloméniscales, soit 24 % des patients porteurs d’une lésion de rampe associée, alors que le ménisque médial est le deuxième stabilisateur du genou. La littérature rapporte par ailleurs des taux de 25 à 75 % de lésions méniscales lors des ruptures du LCA, variabilité qui dépend surtout du soin que met le chirurgien à les rechercher.
L’analyse des facteurs de risque conforte le concept de subluxation. Pour la racine, le principal facteur est une lésion associée du ménisque médial et un sport de contact, le traumatisme étant alors à haute énergie ; en revanche, le délai entre l’accident et la chirurgie n’augmente pas leur fréquence, ce qui plaide pour des lésions constituées d’emblée. Pour la rampe médiale, le profil type est l’homme de moins de trente ans, sur reprise de LCA, laxité importante, lésion chronique et atteinte concomitante du ménisque latéral. Pour cette entité, le taux de lésions augmente avec l’allongement du délai accident-chirurgie, témoignant d’une aggravation par répétition des microtraumatismes sur genou instable.
Réparer pour restaurer la biomécanique et protéger la greffe
La justification de la réparation est biomécanique avant d’être anatomique. Laisser en place une lésion de la racine ou de rampe augmente de façon considérable les contraintes de contact tibio-fémoral, ce qui explique une partie des échecs de ligamentoplastie : la greffe travaille dans un environnement mécaniquement défaillant. À l’inverse, la réparation restaure une cinématique normale et abaisse nettement les contraintes sur le transplant. Un travail récent confirme le même phénomène pour la racine du ménisque externe, dont la lésion majore les contraintes sur la greffe tant qu’elle n’est pas réparée.
Les techniques s’adaptent à la lésion. La racine est réparée soit par un fil passé dans le tunnel tibial, soit par une ancre placée au pied du LCA, l’objectif étant de rétablir la continuité de l’anneau pour que le ménisque retrouve sa fonction. Les lésions de rampe sont abordées par voie postérieure, à l’aide d’un crochet qui donne un accès direct, autorise le débridement et l’avivement, et permet de contrôler le positionnement des ancres, ce que la voie antérieure ne permet pas. La suture est réalisée au PDS selon la technique décrite par les équipes coréennes il y a plus de vingt ans, gage d’une restauration durable de la stabilité méniscale.
Résultats, valeur de la plastie antérolatérale et message de préservation
L’évaluation systématique des résultats est érigée en principe de travail. Partant d’un taux d’échec de 25 % à cinq ans en 2012, l’équipe a fait évoluer ses techniques jusqu’à un taux nettement plus faible. Pour le ménisque latéral instable, la stabilisation par ancre dans le tendon poplité, longtemps proscrite par crainte de léser cet élément réputé dynamique, affiche un taux d’échec de 3,5 % à recul de quatre à cinq ans, ce qui valide une attitude culturellement contestée. Pour le ménisque médial, deux séries comparatives de 200 patients montrent 14 % d’échec après reconstruction isolée du LCA contre 7 % lorsqu’une plastie du ligament antérolatéral est associée, soit une réduction de moitié.
La conduite à tenir qui en découle est claire : lors de la réparation d’un ménisque médial, on associe désormais systématiquement une reconstruction du ligament antérolatéral, qui abaisse le taux d’échec. Les échecs de suture surviennent au cours des quatre premières années, ce qui rend insuffisantes les séries à deux ans de recul. Le message final, attribué à Philippe Beaufils, doit guider l’indication du référent comme du chirurgien : il faut accepter le risque d’un échec de suture, car il vaut toujours mieux passer du temps à suturer que de pratiquer une méniscectomie dont le pronostic, chez le patient jeune, sera défavorable.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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