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Lésions de surcharge et traumatismes du pied et de la cheville chez le coureur de trail
- Dr Patrick Vienne
- Notion de charge physiologique et facteurs de surcharge du pied
- Tendinopathie et insertionite du tendon d’Achille
- Tendinopathie du tendon tibial postérieur et pied plat
- Fractures de fatigue du membre inférieur et de l’avant-pied
- Entorse latérale de cheville et instabilité chronique
- Traitement conservateur : repos actif, anti-inflammatoires, talonnette, support plantaire
- Rééducation : renforcement musculaire, proprioception, stretching ciblé du gastrocnémien
- Plastie d’augmentation tendineuse et corrections osseuses de l’arrière-pied
- Reconstruction ligamentaire et ostéotomies de réaxation du calcanéum
- Ne jamais infiltrer un tendon de corticoïdes, en particulier le tendon d’Achille
- Proscrire le stretching d’un tendon enflammé ou déjà allongé
- Penser à la fracture de fatigue devant une tuméfaction qui persiste, et demander une IRM précoce
- Traiter l’entorse complètement pour prévenir l’instabilité chronique, en intégrant le morphotype de l’arrière-pied
Brochure d'information médicale
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Dr Patrick Vienne, symposium médico-sportif, 2020
Le pied constitue une structure anatomique et biomécanique complexe, riche de près de trente os, de plus de cent ligaments et d’une trentaine de muscles et tendons, autant d’éléments susceptibles d’être surchargés lors de la pratique du trail. Sur ces distances extrêmes, la répétition des cycles de charge et la diminution du contrôle musculaire avec la fatigue déplacent les contraintes vers les structures passives, articulaires, tendineuses et ligamentaires. Cette mise au point destinée au médecin référent passe en revue les tableaux de surcharge les plus fréquents, tendon d’Achille, tendon tibial postérieur, fractures de fatigue, puis l’entorse latérale de cheville et son risque d’instabilité chronique. L’objectif est de fournir des repères de raisonnement diagnostique, de hiérarchisation de l’imagerie et de prise en charge de première ligne, avec les seuils d’adressage vers le geste chirurgical lorsque le traitement conservateur échoue.
Charge physiologique et mécanismes de surcharge du pied
Le pied associe près de trente os, plus de trente et une articulations, plus de cent ligaments et une trentaine de muscles et tendons intrinsèques et extrinsèques, dont la coordination fine entre avant-pied, médio-pied et arrière-pied assure l’adaptation aux surfaces et la transmission des forces de propulsion. Chaque structure dispose d’une charge dite physiologique, qu’un entraînement progressif permet de repousser, mais qui laisse l’organisme dans un équilibre fragile entre adaptation et surcharge. La surcharge correspond précisément au dépassement de cette limite, et sa survenue dépend de la progression de l’entraînement, de la morphologie, de l’âge, du type de pied et de la technique de course, parmi d’autres facteurs.
Sur une épreuve de trail, on estime la sollicitation à environ cent trente mille pas pour cent kilomètres, et la diminution du contrôle musculaire après un certain temps d’effort reporte les contraintes sur les structures passives. Certaines zones sont par nature plus exposées : le tendon d’Achille, les insertions tendineuses sur l’os, le tendon tibial postérieur sur un pied plat, l’aponévrose plantaire, ainsi que les os de l’avant-pied et les sésamoïdes de la tête du premier métatarsien, particulièrement sollicités en descente. Devant un athlète consultant pour un signe de surcharge, l’anamnèse doit reconstituer ces facteurs, changement de matériel, de surface ou de volume, avant l’examen clinique, car ils orientent le diagnostic et conditionnent la reprise.
Tendinopathie et insertionite du tendon d'Achille
La tendinopathie et l’insertionite du tendon d’Achille se manifestent par des douleurs au démarrage, après une station assise prolongée ou aux premiers pas matinaux, accompagnées d’une tuméfaction locale sur le corps tendineux ou à l’insertion calcanéenne, source de gêne dans la chaussure. Le risque évolutif est l’allongement progressif du tendon, favorisé par la poursuite des activités et, paradoxalement, par le stretching, qui fait perdre le bras de levier et rend la situation difficile à corriger en traitement conservateur. La radiographie standard recherche une particularité osseuse, telle qu’une exostose de Haglund ou une ossification de l’insertion, qui peut expliquer une insertionite réfractaire ; l’échographie renseigne sur l’irrigation et la revascularisation, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sur la qualité du tendon et de son insertion.
Le traitement de première intention associe un repos actif préservant la condition cardio-vasculaire par des alternatives qui déchargent la zone, un volet anti-inflammatoire principalement physiothérapique, ultrasons et glace, et la mise en place d’une talonnette d’un centimètre qui diminue la tension sur le tendon. Le stretching est à proscrire dans cette phase, et les options de seconde ligne comprennent les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) ou la mésothérapie. L’infiltration de corticoïdes est formellement contre-indiquée et reconnue comme une erreur médicale, car un tendon d’Achille rompu après injection devient pratiquement irréparable. En cas de déchirure en continuité avec allongement, objectivée par une augmentation de la flexion dorsale passive au-delà de la neutre et une plainte d’instabilité, on privilégie le renforcement du triceps et la proprioception ; à l’échec, une plastie d’augmentation par transfert du tendon du long fléchisseur de l’hallux (FHL) restaure la tension, au prix d’une rééducation longue, botte plâtrée en décharge six semaines puis reprise progressive, le retour au niveau antérieur demandant environ un an.
Tendinopathie du tendon tibial postérieur et pied plat
Le tendon tibial postérieur, sur le versant médial du pied, est particulièrement exposé chez le coureur présentant un pied plat constitutionnel et un raccourcissement du gastrocnémien, à tester systématiquement en consultation. La douleur d’effort et de démarrage et la tuméfaction de la face interne traduisent une tendinopathie d’insertion ; à la course, des contraintes de quatre à cinq fois le poids du corps s’exercent sur une colonne médiale déjà affaissée. La radiographie standard recherche un os surnuméraire, notamment un os tibial externe susceptible d’être lui-même symptomatique, l’IRM apprécie la qualité du tendon et la pédobarographie objective la répartition des charges.
La prise en charge conservatrice repose sur le repos actif, le traitement anti-inflammatoire local et un renforcement progressif du tendon, d’abord en isométrique puis en isotonique. Le stretching du gastrocnémien est ici essentiel : un gastrocnémien court empêche le déroulement du pas dans l’axe et impose une rotation externe qui majore le stress sur la colonne médiale. Un support plantaire associé à une chaussure anti-pronation diminue la pronation excessive, et la reprise se fait progressivement avec l’entraîneur. Lorsque la lésion évolue vers une déchirure ou un pied plat décompensé devenant rigide, la chirurgie vise à restaurer une position anatomique : il s’agit d’une intervention combinée associant allongement du gastrocnémien, médialisation du calcanéum, arthrodèse partielle de l’articulation talo-naviculaire et, si nécessaire, plastie d’augmentation du tendon, suivie d’une décharge de six semaines, deux semaines en décharge totale puis quatre semaines à quinze à vingt kilos, et d’une reprise étalée jusqu’au septième mois.
Fractures de fatigue : penser tôt, imager tôt
La fracture de fatigue doit être évoquée de principe chez le coureur consultant pour une douleur chronique accompagnée d’une tuméfaction, à la cheville, à l’arrière-pied ou à l’avant-pied. Les localisations sont multiples, tibia et péroné distaux, talus, calcanéum, métatarsiens et sésamoïdes. L’anamnèse retrouve habituellement une augmentation inhabituelle des charges, un changement de matériel, de surface ou de technique ; chez la femme, un trouble hormonal avec aménorrhée fragilise l’os et accroît le risque. Le signe d’alerte est un pied qui ne désenfle pas malgré la réduction des charges, la réaction osseuse entraînant une tuméfaction souvent marquée.
La radiographie standard est fréquemment tardive et peut rester normale en phase initiale, montrant secondairement un cal osseux. Chez le sportif, où un diagnostic rapide est nécessaire pour proposer une solution, il faut recourir précocement à l’IRM ; le SPECT-CT, scintigraphie couplée au scanner, précise l’activité du métabolisme osseux et la localisation. Le traitement repose sur le repos actif par activités sans impact, vélo ou aquajogging, un anti-inflammatoire local et une décharge relative obtenue en réduisant fortement le périmètre de marche et en utilisant une chaussure à semelle rigide, surtout pour les métatarsiens. La durée de consolidation est longue : pour les os de l’arrière-pied et la cheville, tibia et péroné, elle peut atteindre six mois avant la reprise progressive des charges normales.
Entorse latérale de cheville : prise en charge conservatrice
L’entorse de cheville est la lésion la plus fréquente en traumatologie, avec plus de six mille cas par jour en France, et touche dans plus de quatre-vingt-dix pour cent des cas les ligaments latéraux par un mécanisme de supination et d’inversion. Le tableau associe douleur, tuméfaction, hématome se diffusant le long de la cheville et impotence fonctionnelle, surtout en phase aiguë. Chez le sportif, une radiographie standard reste recommandée pour exclure une lésion osseuse, certains patients endurants marchant avec une fracture méconnue, même si des protocoles autorisent à s’en passer en l’absence de difficulté à la marche.
Le traitement est conservateur dans la quasi-totalité des cas, la suture systématique des ligaments déchirés appartenant désormais au passé. Il associe repos actif, anti-inflammatoire local et immobilisation par une attelle stabilisatrice contrôlant à la fois les mouvements latéraux et antéro-postérieurs, par exemple un montage en huit, portée six semaines jour et nuit. La marche est autorisée selon la douleur, mais les sauts et les mouvements latéraux sont à éviter pendant la phase de cicatrisation ligamentaire. Dès la septième semaine débute une physiothérapie active centrée sur la proprioception et le renforcement, dont le but est de prévenir l’instabilité chronique ; un taping peut sécuriser les premières séances de reprise. Sous réserve d’un traitement mené à son terme, plus de quatre-vingt-quinze pour cent de ces lésions guérissent sans évoluer vers l’instabilité, une reprise trop précoce exposant au contraire à la récidive et à l’aggravation.
Instabilité chronique de cheville : facteurs morphologiques et chirurgie
L’instabilité chronique se traduit par une tuméfaction persistante, un sentiment d’insécurité et des entorses à répétition survenant même sur sol plat, sans traumatisme adéquat, avec une laxité objective des ligaments latéraux à l’examen. Des facteurs d’arrière-pied l’entretiennent, au premier rang desquels un pied creux varus fixe, le pes cavovarus, avec varus de l’arrière-pied et plantarisation du premier rayon, qui raccourcit la distance jusqu’à la prochaine entorse en supination. Le diagnostic est avant tout clinique, les radiographies fonctionnelles étant de moins en moins utilisées ; l’IRM sert surtout à exclure une lésion ostéochondrale du talus, qui doit être recherchée avant toute chirurgie car elle peut être traitée dans le même temps opératoire.
Le traitement conservateur doit être épuisé en premier lieu, par le renforcement proprioceptif et musculaire et le recours éventuel à des attelles stabilisatrices à l’effort, ces dernières restant mal tolérées sur les très longues distances où elles génèrent des points de pression et ne peuvent être trop rigides sans pénaliser la performance. En cas d’échec et de gêne fonctionnelle empêchant la reprise sportive, la chirurgie associe une reconstruction ligamentaire à la correction des facteurs de risque de l’arrière-pied, afin d’obtenir un pied plantigrade stable : on y adjoint une ostéotomie de latéralisation du calcanéum et, si besoin, une ostéotomie d’élévation du premier métatarsien. Au prix d’une rééducation prolongée mais sur des bases nouvelles, la reprise des activités redevient possible après quelques mois.
Type de vidéo
Symposium médico-sportif
Thème de l'évènement
Trail
Intervenants
Dr Patrick Vienne
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2020
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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