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Lésions de la coiffe des rotateurs : critères de réparabilité et stratégie chirurgicale arthroscopique
- Dr Steve Brenn
- Anatomie fonctionnelle de la coiffe des rotateurs et sémiologie clinique
- Épidémiologie des lésions asymptomatiques liées à l’âge
- Typologie des lésions : transfixiantes contre partielles
- Critères de réparabilité en arthro-IRM : rétraction et trophicité musculaire
- Réparation arthroscopique et technique de double rangée
- Arthro-imagerie par résonance magnétique avec incidence ABER
- Réparation arthroscopique avec réinsertion tendineuse par ancres
- Technique de double rangée pour augmenter la surface de contact
- Physiothérapie post-opératoire en mobilisation passive
- Devant une suspicion de lésion de coiffe, prescrire une arthro-IRM plutôt qu’un autre examen
- Éviter d’infiltrer avant d’avoir établi le diagnostic lésionnel
- Ne pas trop temporiser : une lésion transfixiante peut se rétracter rapidement
- Adresser le patient jeune avant l’évolution vers une omarthrose secondaire
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Dr Steve Brenn, lunch meeting, 2016
La douleur d’épaule liée à une atteinte de la coiffe des rotateurs représente un motif de consultation fréquent, dont la prise en charge dépend étroitement de la nature transfixiante ou partielle de la lésion et de son potentiel évolutif. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle l’anatomie fonctionnelle des tendons de la coiffe, la sémiologie clinique permettant de suspecter chacune des atteintes, et l’épidémiologie des lésions asymptomatiques liées à l’âge. Elle précise surtout les critères de réparabilité fondés sur l’arthro-imagerie par résonance magnétique, ainsi que la logique de la réparation arthroscopique, de la simple réinsertion à la technique de double rangée. L’objectif est de fournir des repères clairs pour le bilan de première ligne, la temporisation raisonnée et la décision d’adressage avant qu’une lésion transfixiante ne devienne irréparable.
Anatomie fonctionnelle et présentation clinique
La coiffe des rotateurs regroupe les muscles intrinsèques moteurs de l’épaule, dont les tendons coiffent la tête humérale et s’insèrent sur deux reliefs de l’humérus proximal. Le sous-scapulaire vient s’insérer sur le troquin, ou petite tubérosité, et assure la rotation interne ; le sus-épineux, inséré sur le troquiter, ou grande tubérosité, gouverne la flexion et l’abduction, tandis que le sous-épineux et le petit rond, insérés également sur le troquiter, effectuent la rotation externe. Cette répartition explique que le tableau douloureux varie selon le tendon atteint et oriente d’emblée l’examen clinique vers le secteur lésionnel.
Le patient porteur d’une lésion de coiffe se plaint typiquement de douleurs en abduction, en flexion ou lors de petits mouvements de rotation, ainsi que de douleurs nocturnes lorsque l’épaule devient inflammatoire et de craquements sous-acromiaux à la mobilisation. L’examen recherche un test de Jobe positif, associant déficit de force et douleur, qui fait suspecter une atteinte du sus-épineux. Une diminution de la force en rotation externe oriente vers le sous-épineux, tandis qu’un déficit de rotation interne ou un lift-off test positif évoque une lésion du sous-scapulaire. Ce faisceau sémiologique constitue le socle du bilan de première ligne avant toute imagerie.
Épidémiologie et valeur des lésions asymptomatiques
Les ruptures de la coiffe relèvent de deux mécanismes distincts. L’origine traumatique fait suite à des chutes ou à des traumatismes violents, à moto ou à ski, mais aussi à des chocs plus légers ; l’origine dégénérative est liée à l’âge et s’installe progressivement. Cette dualité de mécanisme conditionne autant la stratégie d’imagerie que le pronostic de cicatrisation, et doit être précisée dès l’anamnèse.
La prévalence des lésions tendineuses augmente nettement avec l’âge chez des sujets asymptomatiques. Entre 40 et 60 ans, une imagerie systématique mettrait en évidence une lésion chez 4 à 13 patients sur 100 ; entre 60 et 70 ans, 20 à 30 pour cent des sujets sans douleur présentent une atteinte ; entre 70 et 80 ans, cette proportion passe de 30 pour cent à la moitié des patients, et au-delà de 80 ans elle concerne une large majorité. Cette donnée impose de toujours confronter l’image à la clinique : la découverte d’une lésion ne signifie pas qu’elle est symptomatique ni qu’elle relève d’une sanction chirurgicale.
Typologie lésionnelle et apport de l'arthro-IRM
L’atteinte concerne le sus-épineux dans environ 95 pour cent des cas. On distingue la lésion transfixiante, qui intéresse toute l’épaisseur du tendon et laisse un moignon rétracté, de la lésion partielle, comparable à une encoche dans le tendon. Cette dernière doit être évaluée en pourcentage de l’épaisseur tendineuse atteinte, car ce paramètre conditionne son potentiel de cicatrisation. Devant un traumatisme, la radiographie initiale, notamment une incidence face, sert d’abord à éliminer une fracture avant toute autre investigation.
Lorsque la fracture est écartée ou que les douleurs sont d’allure dégénérative, l’arthro-imagerie par résonance magnétique constitue l’examen de choix, idéalement complétée d’une incidence ABER, c’est-à-dire en abduction et rotation externe, pour mieux caractériser les lésions partielles. L’arthro-IRM fournit les critères décisionnels essentiels : elle objective la lésion transfixiante par l’interruption du signal tendineux à son insertion et précise le stade de rétraction, de 1 à 4 lorsque le tendon est rétracté jusqu’à la glène. Les ultrasons, faute de renseigner sur la trophicité musculaire et sur l’ensemble de ces critères, ne suffisent pas à guider la décision.
Trophicité musculaire et critères de réparabilité
Au-delà de la rétraction, l’arthro-IRM évalue la trophicité musculaire, elle aussi stadifiée. Une bonne trophicité se traduit par un sus-épineux occupant l’ensemble de sa fosse, tandis qu’une atrophie évoluée, jusqu’au stade 4, correspond à une fosse sus-épineuse davantage comblée de graisse que de muscle. Cette involution graisseuse traduit l’ancienneté de la lésion et pèse lourdement sur les chances de récupération fonctionnelle, ce qui en fait un déterminant majeur de l’indication.
Les critères retenus pour qualifier une coiffe de réparable associent une distance acromio-humérale supérieure à 7 millimètres, une atrophie de stade 1, 2 ou 3, et une rétraction de stade 1 à 4. Ces seuils étendent assez loin le champ de la réparation : une rétraction de stade 4, jusqu’à la glène, peut être abordée dès lors que l’atrophie reste de stade 1, 2 ou 3, en libérant le tendon dans l’espace sous-acromial pour le ramener sur le troquiter. C’est l’analyse conjointe de ces paramètres, et non un seul d’entre eux, qui établit la réparabilité.
Réparation arthroscopique : du geste de réinsertion à la double rangée
Toutes les lésions de la coiffe sont aujourd’hui accessibles par arthroscopie. L’intervention se réalise au moyen de trois à cinq petites incisions autour de l’épaule, le patient étant installé en position semi-assise, dite « beach chair », avec un système de traction libérant l’espace de travail. Le principe consiste à réinsérer le tendon à sa place : des ancres, résorbables ou métalliques, sont vissées dans l’os, leurs fils sont passés à travers le tendon, puis noués pour refermer la lésion et ramener le tendon sur son insertion.
La technique de double rangée prolonge ce montage en conservant une partie des fils pour les fixer dans une ancre plus distale. Le tendon est ainsi appliqué contre l’os sur une plus large surface, ce qui augmente la surface de contact, la stabilité du montage et, potentiellement, la cicatrisation tendineuse. L’intervention dure environ une heure, peut se conduire sous cathéter interscalénique sans anesthésie générale, et nécessite en général trois nuits d’hospitalisation. La mobilisation passive débute dès le lendemain et se poursuit six semaines, le temps que la cicatrisation tendon-os s’amorce.
Cicatrisation, résultats et rationnel de l'indication chirurgicale
La réinsertion tendineuse ne fait que poser le tendon à sa place : c’est la cicatrisation biologique qui détermine le résultat, et la nature a besoin d’environ trois mois pour que le tendon adhère à l’os. Avant ce délai, toute charge ou contrainte excessive compromet la prise, à l’image de deux pièces de bois encollées que l’on agiterait sans cesse. La récupération d’une épaule fonctionnelle dans les activités quotidiennes demande de trois à six mois, davantage en cas de capsulite ; l’arrêt de travail s’étend de quatre à six mois pour un travailleur de force. Le taux de guérison diminue avec l’extension de la lésion et le nombre de tendons atteints, et la cortisone préopératoire constitue un facteur défavorable, sur la cicatrisation comme sur le risque de rupture.
Les résultats rapportés sont favorables, avec de l’ordre de 95 pour cent de bons à très bons résultats en post-opératoire et environ 90 pour cent de bons et excellents résultats cliniques à dix ans, sans détérioration dans le temps. La diminution des douleurs est souvent obtenue même en l’absence de guérison tendineuse complète, le résultat fonctionnel restant lui conditionné par cette cicatrisation. L’indication opératoire vise à diminuer les douleurs, à restaurer la fonction et surtout à prévenir le passage à une situation irréparable : laissée à elle-même, une lésion transfixiante peut devenir irréparable en deux à cinq ans et altère la mécanique articulaire, exposant à une omarthrose secondaire. Réparer ces lésions chez le sujet jeune les préserve d’une arthrose précoce, ce qui justifie de ne pas trop temporiser et de considérer une arthro-IRM comme valable au plus six mois.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Lésion de la coiffe des rotateurs: de la réparation à la prothèse
Intervenants
Dr Steve Brenn
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2016
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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