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Lésions de la coiffe des rotateurs : du critère de réparabilité à la prothèse inversée
- Dr Steve Brenn
- Dr Ludovic Glanz
- Anatomie fonctionnelle de la coiffe et examen clinique tendon par tendon
- Épidémiologie des lésions asymptomatiques et évolution vers le symptomatique
- Critères de réparabilité à l’IRM : rétraction, involution graisseuse, atrophie
- Réparation arthroscopique en double rangée et facteurs de guérison
- Prothèse totale inversée d’épaule : principe biomécanique et indications
- Traitement conservateur de première ligne : physiothérapie, antalgie, adaptation
- Réparation arthroscopique avec ancres résorbables et technique double rangée
- Prothèse totale inversée d’épaule, avec transfert tendineux associé si besoin
- Prothèse anatomique en l’absence de lésion de coiffe associée
- Demander une IRM dès la suspicion de lésion de la coiffe pour poser l’indication
- Éviter les infiltrations de corticoïdes avant un projet chirurgical
- Adresser tôt : une lésion transfixiante ne cicatrise jamais spontanément
- Privilégier la réparation chez le sujet jeune, la prothèse en cas d’arthrose associée
Brochure d'information médicale
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Dr Steve Brenn et Dr Ludovic Glanz, Lunch Meetings, 2022
La gestion d’une épaule douloureuse sur lésion de la coiffe des rotateurs impose au référent de distinguer ce qui relève d’une lésion réparable d’une atteinte évoluée échappant à toute réinsertion tendineuse. Cette mise au point rappelle l’anatomie fonctionnelle de la coiffe, les pièges épidémiologiques liés aux lésions asymptomatiques et la valeur de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), seul examen permettant d’apprécier rétraction, involution graisseuse et atrophie musculaire. Elle détaille ensuite la logique d’indication : réparation arthroscopique sur coiffe fonctionnellement réparable, puis prothèse totale inversée lorsque la lésion devient irréparable. L’objectif est de donner au confrère des repères d’adressage précoce, le facteur temps conditionnant directement le potentiel de cicatrisation et le résultat fonctionnel.
Anatomie fonctionnelle et sémiologie de l'épaule douloureuse
La coiffe des rotateurs forme le moteur de l’articulation glénohumérale, articulation dite flottante où la tête humérale s’articule avec la glène de l’omoplate. Quatre tendons coiffent la tête : le sous-scapulaire s’insère sur le tubercule mineur et assure la rotation interne, le sus-épineux et le sous-épineux s’insèrent sur le tubercule majeur, le premier participant à la flexion et à l’abduction, le second à la rotation externe coude au corps avec le petit rond. Le long chef du biceps chemine dans la gouttière bicipitale pour rejoindre le complexe supéro-antérieur de la glène. Ces muscles travaillent en synergie avec le deltoïde, point déterminant pour comprendre la prothèse inversée évoquée plus loin.
Le patient porteur d’une lésion de coiffe se plaint typiquement de douleurs à l’abduction et à la flexion, de douleurs nocturnes en décubitus latéral lorsque l’épaule devient inflammatoire, et de craquements à la mobilisation. L’examen explore chaque tendon : le test de Jobe en abduction avec légère flexion dans le plan de l’omoplate teste le sus-épineux, la rotation externe contre résistance le sous-épineux, le lift-off test et le belly-press le sous-scapulaire. Une perte de force associée à la douleur oriente vers la lésion du tendon correspondant. Le sus-épineux reste le tendon le plus souvent atteint, fréquemment associé au sous-épineux, le sous-scapulaire pouvant être touché de façon isolée.
Épidémiologie : des lésions souvent silencieuses mais évolutives
L’étiologie des lésions de la coiffe est traumatique, dégénérative ou mixte. Leur prévalence chez le sujet asymptomatique croît nettement avec l’âge : de l’ordre de 4 à 13 % entre 40 et 60 ans, 20 à 30 % au-delà de 60 ans, et davantage encore chez le sujet âgé. Plus de la moitié de ces lésions sont transfixiantes, prenant toute l’épaisseur du tendon, et bilatérales dans plus d’un cas sur deux. Les femmes sont un peu plus touchées que les hommes. Ces chiffres rappellent qu’une image de rupture ne suffit pas à expliquer une douleur : la corrélation avec la clinique reste indispensable.
Le point capital pour le référent est l’évolutivité. Environ la moitié des lésions asymptomatiques deviennent symptomatiques dans les deux à trois ans, le passage au symptomatique traduisant la progression de la lésion : douleur qui réapparaît, tendon qui se rétracte, atrophie qui s’installe. Plus la lésion est grande au départ, plus elle s’agrandit ; près de 40 % des lésions partielles se complètent en lésion transfixiante dans les deux ans. L’évolution n’est pas clairement liée à l’âge ou au sexe, mais davantage au bras dominant et aux activités fortement sollicitantes comme le travail de force. La perte de mobilité glénohumérale se compense secondairement au niveau scapulothoracique, le patient levant l’épaule plutôt que le bras.
Imagerie et critères de réparabilité
Devant une suspicion de lésion de coiffe, en particulier après traumatisme, une radiographie de face s’impose d’abord pour éliminer une fracture, notamment du tubercule majeur, parfois peu déplacée et facile à méconnaître. L’examen de référence reste toutefois l’IRM, idéalement réalisée en traction et avec incidence bras derrière la tête ; l’arthrographie associée affine l’analyse du bourrelet et des lésions tendineuses. C’est elle qui distingue une lésion transfixiante d’une lésion partielle, ces dernières étant quantifiées en grade 1 (moins de 20 % de l’épaisseur), grade 2 (moins de 50 %) ou grade 3 (plus de 50 %).
L’IRM fournit les critères qui conditionnent l’indication. La rétraction tendineuse est stadifiée de 1 à 4, le stade 4 dépassant la glène. L’involution graisseuse est cotée de 0 à 4 selon le rapport muscle/graisse dans la fosse. L’atrophie musculaire s’apprécie par le signe de la tangente. Enfin, la distance entre la tête humérale et l’acromion, dont la réduction au-dessous de cinq à sept millimètres signe une insuffisance de coiffe et renseigne sur la chronicité. La notion clé est celle de coiffe fonctionnellement réparable : un tendon très rétracté peut techniquement être ramené à l’os, mais ne cicatrisera plus. Le pronostic de cicatrisation se dégrade nettement au-delà du stade 2 d’involution graisseuse et à partir du stade 3 de rétraction, où le risque de rupture itérative atteint jusqu’à 70 %.
Réparation arthroscopique : technique et facteurs de guérison
La réparation se fait sous arthroscopie, patient en position semi-assise, l’objectif étant de réinsérer le tendon sur son empreinte osseuse. Des ancres, aujourd’hui résorbables plutôt que métalliques, sont implantées dans l’os ; les fils qu’elles portent sont passés à travers le tendon pour le réduire et l’appliquer à l’os. La technique de double rangée ajoute une seconde ancre plus distale, ce qui stabilise le montage et augmente la surface de contact os-tendon. Le geste préalable d’avivement de l’empreinte, ou footprint, jusqu’au saignement est essentiel, car la cicatrisation se fait de l’os vers le tendon, l’os apportant les cellules cicatrisantes. L’abord arthroscopique présente un avantage net sur la voie ouverte : il évite la désinsertion du deltoïde et la complication potentielle qui s’y rattache, à résultat fonctionnel équivalent à moyen et long terme.
Le résultat fonctionnel dépend de la guérison tendineuse, elle-même fonction de la taille de la lésion et de son extension. Plusieurs facteurs la compromettent : la corticothérapie, raison pour laquelle les infiltrations sont à éviter avant une chirurgie, le tabac qui altère la cicatrisation os-tendon et majore la douleur postopératoire, et l’ostéoporose qui diminue le potentiel de guérison et la tenue des ancres. En postopératoire, la rééducation est passive durant les six premières semaines, sans port de charge avant trois mois : le tendon n’est cicatrisé qu’à environ 50 à 60 % à trois mois et autour de 90 % à six mois. La reprise sportive suit le même calendrier, plus précoce pour les sports doux, différée pour les sports de contact. Les résultats à long terme sont bons et ne se détériorent pas avec le temps, la réparation prévenant l’aggravation de la lésion et la survenue précoce de l’arthrose.
Quand la coiffe est irréparable : la prothèse totale inversée
Lorsque les critères de réparabilité ne sont plus réunis, rétraction de stade 3 ou 4, involution graisseuse avancée, atrophie marquée et hauteur sous-acromiale effondrée, la réinsertion tendineuse est vouée à l’échec. Plusieurs options subsistent : transferts tendineux, réparation partielle, greffons d’augmentation et traitement conservateur. C’est toutefois la prothèse totale inversée d’épaule qui offre le meilleur recul et les meilleurs résultats à long terme. Son principe repose sur l’inversion des composants, le composant glénoïdien devenant convexe et le composant huméral concave, montage congruent mais non contraint, par opposition aux premières prothèses contraintes des années 1980 dont le taux de descellement avait conduit à l’abandon.
La logique biomécanique tient en deux gestes : la médialisation et l’abaissement du centre de rotation. En l’absence de coiffe, le deltoïde exerce une force ascendante luxante non compensée ; la médialisation transforme cette force en force concentrique et augmente le bras de levier du deltoïde, tandis que l’abaissement du centre de rotation le retend et lui restitue sa force pour assurer l’élévation. La prothèse fait ainsi réaliser au deltoïde le travail des tendons irréparables. Les amplitudes attendues sont de l’ordre de 115 à 125 degrés d’abduction, 120 à 135 degrés d’élévation antérieure et 15 à 35 degrés de rotation externe, suffisantes pour les activités de la vie quotidienne. Un transfert tendineux peut y être associé pour restaurer la rotation externe en cas de perte des rotateurs, mais les résultats fonctionnels sont comparables avec ou sans transfert.
Indications, âge et message pour le référent
Les indications de la prothèse inversée dépassent la seule rupture irréparable de coiffe : fractures complexes de l’humérus proximal, séquelles de fracture des tubercules, reconstructions après résection tumorale et reprises après infection sur prothèse. Elle s’envisage aussi en première intention chez le sujet plus âgé ou en présence d’arthrose, car elle prend en charge à la fois l’usure articulaire et la lésion tendineuse, alors que la prothèse anatomique reste réservée aux arthroses glénohumérales pures sans atteinte de coiffe. Chez le sujet jeune, la réparation tendineuse demeure prioritaire : les résultats de la prothèse y sont moins bons, davantage par les attentes fonctionnelles élevées et les contraintes imposées que par un défaut intrinsèque de l’implant, avec une part non négligeable d’insatisfaction au-delà d’une dizaine d’années.
Le message destiné au confrère est cohérent d’un orateur à l’autre. Une lésion transfixiante a un potentiel de cicatrisation spontanée nul : la physiothérapie et les infiltrations peuvent soulager, mais ne répareront jamais le tendon. La fenêtre thérapeutique est donc étroite, car le tendon se rétracte et s’infiltre avec le temps. La conduite à tenir tient en quelques points : demander une IRM dès la suspicion diagnostique, ne pas trop temporiser, éviter les infiltrations de corticoïdes avant un projet opératoire en respectant un délai d’au moins trois mois entre infiltration et chirurgie, et adresser tôt. Réparer tôt, c’est éviter le passage à l’irréparable et préserver l’option d’une réinsertion tendineuse, plus favorable que la prothèse chez le patient jeune et actif.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Lésions de la coiffe des rotateurs: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Steve Brenn, Dr Ludovic Glanz
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2022
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
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