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Lésions de la coiffe des rotateurs chez le golfeur : du conflit sous-acromial à la réparation arthroscopique
- Dr Ali Djahangiri
- Anatomie fonctionnelle de la coiffe des rotateurs et rôle de chaque tendon
- Mécanisme du conflit sous-acromial et microtraumatismes du swing
- Démarche diagnostique : douleur, force et place de l’IRM
- Tendinite réfractaire et déchirure tendineuse avérée
- Réparation arthroscopique, double rangée et rééducation
- Traitement conservateur : physiothérapie et adaptation de l’activité
- Infiltration sous-acromiale d’anesthésique et de cortisone
- Réparation tendineuse arthroscopique par ancres résorbables
- Technique de double rangée pour augmenter la surface de réinsertion
- Ne pas se fier à la mobilité de l’épaule pour exclure une lésion : chercher la douleur et la baisse de force
- Adresser pour imagerie toute douleur résistante au repos et à la physiothérapie
- Diagnostiquer tôt pour devancer la rétraction tendineuse et l’atrophie musculaire
- Confier d’abord la tendinite aux rééducateurs : la chirurgie ne concerne que la déchirure réparable
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Dr Ali Djahangiri, symposium médico-sportif, 2015
La lésion de la coiffe des rotateurs est l’une des causes les plus fréquentes d’épaule douloureuse, dans la population générale comme chez le golfeur soumis à des microtraumatismes répétés lors du swing. Sa reconnaissance précoce conditionne le pronostic, car le tendon désinséré ne cicatrise pas spontanément et tend à se rétracter, à s’accompagner d’une ascension de la tête humérale et d’une atrophie musculaire qui devient irréversible à un stade avancé. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle le mécanisme du conflit sous-acromial, la démarche diagnostique fondée sur la douleur et la baisse de force plutôt que sur la mobilité, ainsi que la place de l’imagerie par résonance magnétique. Elle précise enfin la logique d’indication, du traitement conservateur de première ligne à la réparation tendineuse arthroscopique, et les facteurs pronostiques qui imposent d’opérer avant l’installation de lésions non réparables.
Anatomie fonctionnelle de la coiffe : le moteur de l'épaule
La coiffe des rotateurs constitue le moteur de l’articulation gléno-humérale. Elle réunit quatre tendons qui fusionnent pour coiffer la tête humérale comme un capuchon. Le supraépineux, inséré au sommet de l’humérus, participe à l’élévation et à l’abduction ; il s’agit du tendon atteint dans neuf cas sur dix. Le sous-scapulaire, dont le point d’attache est antérieur, assure la rotation interne, tandis que l’infraépineux, inséré en arrière, commande la rotation externe. Cette organisation en sangle explique la stabilisation dynamique de la tête humérale dans la glène et la précision du contrôle moteur dans toute la course articulaire.
La redondance fonctionnelle de cet ensemble a une conséquence diagnostique majeure pour le référent. Une lésion isolée d’un tendon peut être compensée par les tendons restants intacts, de sorte que la mobilité globale de l’épaule reste longtemps conservée. Il ne faut donc pas se fier à l’amplitude des mouvements pour conclure à l’absence de lésion. Le raisonnement clinique doit privilégier deux signes plus fidèles, la douleur et la baisse de force, qui traduisent l’atteinte tendineuse bien avant que la fonction globale ne s’effondre.
Du swing au conflit sous-acromial : la genèse de la lésion
Deux mécanismes principaux conduisent à la lésion. Le plus fréquent est celui des microtraumatismes répétés. Lors du swing, l’élévation de l’épaule associée aux rotations sollicite intensément les tendons de la coiffe. Le supraépineux vient se pincer entre l’acromion, qui forme le toit de l’épaule, et la tête humérale : c’est le conflit sous-acromial. La répétition de ce conflit installe une usure progressive et une inflammation tendineuse, la tendinite, qui peut ensuite évoluer vers une déchirure partielle puis complète. Chez le golfeur débutant, un défaut technique majore la contrainte et accélère ce processus.
Cette physiopathologie inscrit la lésion de coiffe dans un continuum, de l’inflammation réversible à la rupture structurelle. La fréquence de l’atteinte augmente avec l’âge, témoignant d’une composante d’usure inhérente au vieillissement des structures tendineuses ; la sollicitation sportive vient s’ajouter à ce terrain. Pour le médecin référent, cette double origine, dégénérative et microtraumatique, justifie de considérer toute épaule douloureuse persistante du golfeur comme une lésion de coiffe jusqu’à preuve du contraire, et d’en préciser le stade avant de fixer la conduite à tenir.
Diagnostic : hiérarchie des symptômes et apport de l'IRM
La séquence des symptômes structure la démarche diagnostique. La douleur apparaît en premier ; lorsqu’elle résiste au repos et au traitement de physiothérapie, elle impose de rechercher activement une lésion de la coiffe. La baisse de force survient ensuite, signant l’installation d’une déchirure. La diminution de la fonction globale de l’épaule n’arrive qu’en dernier lieu, ce qui explique pourquoi une mobilité conservée ne doit jamais rassurer à tort. Cette hiérarchie permet de distinguer cliniquement une simple tendinite d’une lésion tendineuse avérée.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) confirme et précise le diagnostic. Pour augmenter la sensibilité de l’examen, un produit de contraste est injecté dans l’articulation. Dans la tendinite, l’IRM met en évidence un liquide intratendineux sans interruption du tendon, qui reste continu. Dans la déchirure, le tendon apparaît désinséré de son insertion osseuse. L’examen renseigne aussi sur les facteurs pronostiques essentiels que sont la taille de la lésion, le degré de rétraction et l’état trophique du muscle, données qui pèseront directement sur la décision thérapeutique.
Tendinite réfractaire : le terrain du traitement conservateur
La tendinite relève d’abord d’un traitement conservateur conduit en première intention. La prise en charge repose sur les rééducateurs et médecins du sport, qui parviennent fréquemment à résoudre la problématique par des moyens simples et à éviter le recours chirurgical. Cette articulation entre chirurgien et référents rééducateurs est un point clé de l’organisation des soins : la majorité des tendinites sous-acromiales peuvent être contrôlées sans opération, à condition d’un adressage et d’un suivi appropriés.
En cas de tendinite réfractaire, l’infiltration sous-acromiale constitue une option efficace. Réalisée avec un anesthésique et de la cortisone, elle se justifie particulièrement à l’épaule, où elle donne de bons résultats, contrairement au coude où elle est déconseillée. Le test de conflit, qui reproduit la douleur en élévation et rotation interne, guide le geste ; après infiltration, le même test ne réveille plus la douleur, ce qui objective l’effet immédiat de l’approche et confirme son intérêt thérapeutique dans les formes inflammatoires rebelles.
Déchirure tendineuse : pourquoi le conservateur ne suffit plus
La déchirure tendineuse change radicalement la logique de prise en charge. Un tendon désinséré de l’os ne peut pas cicatriser spontanément : la physiothérapie peut soulager la douleur et restaurer un peu de fonction, mais la guérison anatomique ne se fera jamais, et le tendon tend à se rétracter avec le temps. Cette évolution explique que le traitement conservateur n’ait pas sa place dans la déchirure avérée, et que le diagnostic doive être posé avant l’installation de lésions irréversibles.
La rétraction progressive entraîne des conséquences mécaniques en cascade. Le tendon rétracté devient comparable à un élastique que l’on doit aller rechercher de plus en plus loin pour le refixer à son insertion, au prix d’un résultat de moins en moins satisfaisant. La perte de centrage se traduit par une ascension de la tête humérale et par une atrophie musculaire qui, à un stade avancé, n’est plus réversible. Ces éléments fondent l’impératif d’un diagnostic et d’un adressage précoces, avant le franchissement du seuil de réparabilité.
Réparation arthroscopique, double rangée et rééducation
La technique opératoire a évolué de la chirurgie ouverte vers l’arthroscopie. Par deux à quatre petites incisions, sous anesthésie loco-régionale et sédation, le tendon est refixé à l’os au moyen d’ancres, le plus souvent résorbables, dans lesquelles passent des fils traversant le tendon. Pour augmenter la surface de contact entre tendon et os, et donc les chances de cicatrisation, la technique de double rangée associe une ancre médiale et une ancre plus latérale qui réapplique le versant latéral du tendon. Elle est recommandée dans les grosses lésions, le bénéfice restant débattu dans les petites. À distance, le résultat final de l’arthroscopie est strictement identique à celui de la chirurgie ouverte, l’abord mini-invasif réduisant surtout la douleur, la durée d’hospitalisation et la taille des cicatrices.
La réparation mécanique ne garantit pas à elle seule la cicatrisation biologique, qui est lente et conditionne le calendrier de rééducation. La résistance du tendon réparé augmente progressivement au fil des mois, de l’ordre de 30 % de la résistance normale à six semaines, 50 % à trois mois et 80 % à six mois, ce qui impose une immobilisation initiale puis une mobilisation passive douce, une phase active différée et une tonification plus tardive encore. La rééducation est longue, de l’ordre de quatre à six mois, et le résultat définitif s’apprécie à un an. Les facteurs pronostiques restent dominés par la taille de la lésion, la rétraction et l’âge : opérer un patient symptomatique porteur d’une rupture réparable, sans rétraction importante ni atrophie, et le plus tôt possible, demeure la règle, le choix de la technique revenant à celle que le chirurgien maîtrise le mieux.
Type de vidéo
Symposium médico-sportif
Intervenants
Dr Ali Djahangiri
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2015
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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