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Tendinopathies et ruptures des tendons fessiers : la « coiffe de la hanche » en imagerie
- Dre Delphine Richarme
- Radioanatomie des insertions glutéales sur le grand trochanter
- Tendinobursopathies trochantériennes péri-trochantériennes
- Ruptures partielles et complètes du moyen et du petit fessier
- Hiérarchie radiographie, échographie et imagerie par résonance magnétique
- Infiltrations échoguidées de corticoïdes et de plasma riche en plaquettes
- Traitement médical conservateur de première intention
- Infiltrations échoguidées de corticoïdes dans les bourses
- Infiltration de plasma riche en plaquettes au sein de la fissure tendineuse
- Bilan par imagerie par résonance magnétique avant réinsertion chirurgicale
- Évoquer une rupture, au moins partielle, devant toute douleur rebelle au traitement conservateur au-delà de trois mois
- Centrer l’imagerie par résonance magnétique sur la hanche, plutôt qu’un simple bilan de bassin
- Disposer d’une radiographie de qualité avant l’imagerie pour ne pas méconnaître une calcification
- Surveiller particulièrement le petit fessier, atteint plus souvent qu’on ne le pense
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Dre Delphine Richarme, colloque multidisciplinaire, 2017
La douleur péri-trochantérienne est un motif de consultation fréquent, dont la cause la plus banale, la tendinobursopathie des fessiers, masque souvent des lésions plus sévères. Les tendinopathies des muscles glutéaux sont communes, mais leurs ruptures, partielles ou complètes, restent largement sous-estimées. Cet article décrit la radioanatomie des insertions glutéales sur le grand trochanter, la sémiologie en imagerie par résonance magnétique (IRM), la hiérarchie des examens et la place des infiltrations échoguidées, afin d’aider le confrère à reconnaître ces lésions et à adresser au bon moment.
Une coiffe de la hanche : radioanatomie des insertions glutéales
Les muscles glutéaux assurent la stabilisation du bassin lors de la marche, et leur lecture en imagerie repose sur une analyse rigoureuse des insertions distales sur le grand trochanter. Le petit fessier naît de la fosse iliaque latérale, descend verticalement et s’insère sur la corticale antérieure du grand trochanter. Le moyen fessier, plus postérieur sur l’aile iliaque, se termine par deux faisceaux distincts : une fine lame latérale, de 1 à 2 millimètres d’épaisseur, qui se confond avec la corticale latérale, et un faisceau postéro-supérieur nettement plus épais, qui constitue le tendon le plus fort de l’ensemble.
Sur le grand trochanter, le radiologue examine systématiquement trois facettes recevant ces insertions, la facette antérieure pour le petit fessier, la facette latérale et la facette postéro-supérieure pour le moyen fessier, tandis que la face postérieure reste dépourvue de toute attache tendineuse. Les coupes coronales et axiales successives en imagerie par résonance magnétique, complétées par une reconstruction sagittale, démontrent un continuum antéro-postérieur de ces trois insertions. Cette disposition justifie la notion de « coiffe de la hanche », par analogie avec la coiffe des rotateurs de l’épaule, et oriente la lecture vers une exploration ordonnée d’avant en arrière.
Bursites trochantériennes : une atteinte rarement isolée
Trois bourses doivent être distinguées. La bourse trochantérienne superficielle, la plus volumineuse, se situe entre le fascia lata et la face latérale et surtout postérieure du grand trochanter, là où n’existe aucune insertion tendineuse ; il faut donc la rechercher en arrière du trochanter et non uniquement latéralement. La bourse du moyen fessier siège en profondeur de la lame latérale, et la bourse du petit fessier en profondeur de l’insertion antérieure du tendon. Une difficulté de lecture tient à la proximité d’un éventuel épanchement articulaire, qu’il convient de ne pas confondre avec une bursite.
Sur le plan physiopathologique, la bursite est rarement isolée et s’accompagne presque toujours d’une atteinte tendineuse associée, un épaississement du tendon coexistant avec la collection liquidienne. En échographie, la bourse normale n’est pas visible, et c’est l’apparition d’un épaississement hypo-échogène qui signe la bursite. Cette donnée a une valeur pratique pour le confrère : une douleur péri-trochantérienne traduit le plus souvent une tendinobursopathie globale, d’origine micro-traumatique, dégénérative ou micro-cristalline, et non une simple inflammation isolée d’une bourse.
Du tableau clinique au pronostic : tendinopathie, déchirure, rupture
Les douleurs péri-trochantériennes débutent volontiers après 40 ans, sont fréquemment bilatérales et d’installation lentement progressive, ce qui explique un diagnostic souvent tardif, de plusieurs mois. Cette latence est lourde de conséquences, car des déchirures tendineuses sont parfois déjà constituées lorsque le patient parvient à l’imagerie. L’évolution suit un continuum lésionnel, de la tendinopathie simple vers la déchirure partielle puis la rupture complète, étape qu’il convient d’éviter. Devant une douleur rebelle au traitement conservateur au-delà de trois mois, la question d’une rupture, au moins partielle, doit être posée d’emblée.
La rupture partielle siège surtout sur la lame latérale du moyen fessier, mais s’étend souvent à l’insertion distale du petit fessier ; elle peut être bien tolérée ou symptomatique, notamment dans les escaliers. Son extension postérieure vers le faisceau postéro-supérieur du moyen fessier marque un tournant, soit compensée par le tenseur du fascia lata, soit responsable d’un retentissement fonctionnel important. La rupture traumatique du moyen fessier, plus rare, relève d’un contexte distinct. Le rôle du référent est de reconnaître cette progression et d’adresser à l’imagerie avant la constitution d’une amyotrophie et d’une dégénérescence graisseuse.
Hiérarchie des examens : radiographie, échographie et imagerie par résonance magnétique
La radiographie demeure indispensable mais reste trop souvent absente du bilan. L’incidence de bassin de face debout documente la statique et les remaniements dégénératifs, mais l’analyse des parties molles péri-trochantériennes exige une radiographie de hanche de face couchée avec écran compensateur, faute de quoi les parties molles, mal exposées chez des patients souvent en surpoids, masquent les calcifications. Une calcification peu dense, floue car en cours de résorption, est précisément celle qui devient symptomatique, et sa mise en évidence peut suffire à orienter la thérapeutique.
L’échographie peut être réalisée en première intention : elle objective les épaississements tendineux et, lorsqu’elle est normale, invite à chercher une autre cause. Sa force est la corrélation directe entre la palpation du grand trochanter et l’image. Elle reste cependant limitée par le morphotype des patients et peu performante pour les petites ruptures partielles. L’imagerie par résonance magnétique demeure l’examen de référence, réalisée non pas d’emblée mais après échec du traitement conservateur ; encore faut-il qu’elle soit centrée sur la hanche, une simple imagerie de bassin ne permettant pas une analyse fine des tendons.
Sémiologie en imagerie par résonance magnétique : tendinopathie, déchirure et état musculaire
La tendinopathie se traduit par un épaississement du tendon, associé à la recherche d’irrégularités et d’enthésophytes de la corticale. La déchirure partielle peut s’accompagner d’un tendon aminci ou au contraire épaissi, les deux étant possibles, et se reconnaît à un hypersignal liquidien en pondération T2, interstitiel, profond ou superficiel selon sa localisation. La rupture complète associe un hypersignal T2 franc à une interruption tendineuse, parfois comblée par du tissu fibreux de granulation qui rend l’hypersignal seulement intermédiaire et complique l’interprétation. Le petit fessier mérite une attention particulière, car ses anomalies sont plus fréquentes qu’attendu, possiblement par un effet de raccourcissement lié à la bascule pelvienne du côté lésé.
L’analyse musculaire est tout aussi déterminante. Des séquences pondérées T1 sont indispensables pour apprécier la trophicité et la dégénérescence graisseuse, une amyotrophie avec remplacement graisseux pouvant être complète d’un côté. L’étude doit être bilatérale et comparative, car la valeur absolue n’a guère de sens chez des patients de plus de 40, voire 60 ans, présentant fréquemment une dégénérescence débutante. En cas de rupture, l’imagerie par résonance magnétique précise l’état musculaire et mesure la rétraction tendineuse, donnée essentielle pour planifier une éventuelle réinsertion chirurgicale et localiser le tendon à rappeler.
Infiltrations ciblées : corticoïdes et plasma riche en plaquettes sous échographie
L’échographie offre un avantage décisif pour l’infiltration, en permettant de cibler précisément la bourse trochantérienne superficielle, la bourse du moyen fessier ou celle du petit fessier, en s’appuyant sur l’imagerie par résonance magnétique préalable. Cette précision a un intérêt clinique direct, car les patients adressés pour infiltration échoguidée ont le plus souvent déjà connu un échec d’infiltration réalisée à l’aveugle en regard du grand trochanter. L’infiltration sous échographie est ainsi plus précise que sous scopie, le guidage par tomodensitométrie restant réservé à certains morphotypes. Les bulles d’air visibles après injection confirment le bon positionnement.
La cortisone, administrée en une à trois infiltrations, agit dans la bourse sur la composante inflammatoire, mais son effet est de durée courte à moyenne. Le plasma riche en plaquettes est proposé de plus en plus souvent, généralement en fin de parcours après échec du traitement conservateur et des corticoïdes, dans l’espoir d’un effet plus durable, même si aucune étude satisfaisante n’en établit à ce jour l’efficacité. Sa logique diffère : l’aiguille est positionnée au sein du tendon, au niveau de la fissure repérée en imagerie par résonance magnétique, le passage du produit dans la fissure confirmant la bonne cible.
Type de vidéo
Colloque multidisciplinaire
Intervenants
Dre Delphine Richarme
Partie du corps
Maladies
Année
2017
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
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