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Spondylarthropathies : du concept unifié au diagnostic précoce et à la prise en charge
- Dre Jocelyne Melchior-Capiot
- Concept unifié des spondylarthropathies et terrain HLA-B27
- Enthésite comme lésion princeps et cascade inflammatoire
- Clés de l’anamnèse et de l’examen clinique axial et périphérique
- Manifestations extra-articulaires orientant le diagnostic
- Hiérarchie de l’imagerie et place de l’IRM précoce
- Traitement symptomatique : antalgiques, anti-inflammatoires, glucocorticoïdes
- Traitements de fond et biothérapies anti-TNF alpha et anti-interleukine 17
- Physiothérapie, mobilisation en piscine et ergothérapie
- Orthèses plantaires, chirurgie prothétique et redressement rachidien
- Évoquer une spondylarthropathie devant une rachialgie inflammatoire de plus de trois mois chez un sujet jeune
- Croire la plainte du patient et ne pas se laisser piéger par des diagnostics fourre-tout
- Demander une IRM du rachis complet et des sacro-iliaques, pas seulement lombaire
- Adresser au dermatologue ou à l’ophtalmologue selon les signes extra-articulaires
Brochure d'information médicale
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Dre Jocelyne Melchior-Capiot, lunch meeting, 2019
Les spondylarthropathies regroupent une famille d’affections inflammatoires partageant un terrain génétique, une lésion princeps commune au niveau de l’enthèse et un spectre clinique axial, périphérique et extra-articulaire. Le délai diagnostique reste considérable, de l’ordre de cinq à sept ans, parce que les plaintes initiales sont volontiers étiquetées fibromyalgie, trouble somatoforme ou tableau douloureux chronique de l’appareil locomoteur. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle le nouveau concept nosologique, la physiopathologie enthésitique, les clés de l’anamnèse et de l’examen clinique, la hiérarchie des examens complémentaires et la logique thérapeutique à deux axes, médicaments et mouvement. L’objectif est de fournir au confrère des repères pour un repérage précoce et un adressage pertinent vers le rhumatologue.
Un concept unifié autour d'un terrain commun
La nosologie a évolué de la maladie de Bechterew isolée vers un concept unifié de spondylarthropathie. La spondylarthrite ankylosante s’inscrit désormais dans une famille qui partage des caractéristiques cliniques et radiologiques avec le rhumatisme psoriasique, les uvéites, les arthrites réactionnelles et les atteintes locomotrices associées aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, maladie de Crohn et rectocolite. Toutes combinent à des degrés divers un syndrome axial rachidien ou lombo-pelvien, avec une attention particulière aux sacro-iliaques, un syndrome périphérique articulaire mais surtout enthésitique, et un syndrome extra-articulaire qu’il faut intégrer au raisonnement diagnostique.
Le fil conducteur de ce regroupement est un terrain génétique commun, marqué par l’association fréquente à l’antigène HLA-B27, sans que sa présence soit constante ni sa négativité éliminatrice. Les antécédents familiaux de psoriasis ou de maladie inflammatoire intestinale renforcent la suspicion. La physiopathologie actuelle fait intervenir, sur ce terrain prédisposé, un stress biomécanique de l’enthèse et le rôle émergent du microbiote intestinal, qui déclenchent une réaction inflammatoire ciblant les sites d’insertion. Cette lecture unifiée explique pourquoi des présentations cliniques en apparence disparates relèvent d’une même logique de prise en charge.
L'enthèse, lésion princeps et moteur de la maladie
La lésion princeps de la spondylarthropathie est l’enthésopathie. L’enthèse correspond à la zone où un muscle, un tendon ou un ligament s’insère sur la surface osseuse par l’intermédiaire du fibrocartilage. Le squelette compte une centaine de sites enthésitiques potentiellement atteints. Au rachis, la jonction entre le disque et la vertèbre se comporte comme une enthèse, ce qui explique la localisation des atteintes rachidiennes. En périphérie, le coude, le tendon d’Achille à la cheville et le fascia plantaire figurent parmi les territoires les plus exposés, et leur inflammation peut constituer un signe d’appel précoce.
Sur ce terrain particulier, une réaction auto-immune se développe à la faveur de protéines spécifiques d’origine cutanée ou microbienne et d’un stress mécanique. Les cellules stromales activées sécrètent des cytokines, notamment le TNF alpha, facteur de nécrose tumorale alpha, et l’interleukine 17, et déclenchent une cascade inflammatoire qui touche l’enthèse axiale ou périphérique. L’inflammation provoque d’abord des érosions, puis active des précurseurs ostéoblastiques responsables d’une néoformation osseuse. Cette ossification progressive aboutit, au rachis, à la colonne dite « bambou ». Comprendre cette dualité érosion puis ossification éclaire le choix de cibler précocement la voie inflammatoire avant la fixation osseuse.
Reconnaître la rachialgie inflammatoire à l'anamnèse
Les patients décrivent leur douleur de façon imagée, se disant coulés dans un bloc de béton, serrés par un corset, ou comparant la sensation à de l’acide coulant dans le dos. Au-delà de ces formulations, l’anamnèse retient des plaintes évoluant depuis plus de trois mois, volontiers chez un sujet jeune mais pas exclusivement. Le ratio historique de trois hommes pour une femme s’établit aujourd’hui plutôt autour de un pour un, voire en faveur des femmes en consultation. Les douleurs rachidiennes et fessières à bascule, sévères, souvent supérieures à cinq sur dix à l’échelle visuelle analogique, s’accompagnent d’une raideur matinale dépassant trente minutes et de réveils nocturnes, caractéristiques du rythme inflammatoire.
L’interrogatoire recherche aussi des douleurs péri-articulaires d’allure enthésitique, une dactylite réalisant l’orteil ou le doigt en saucisse, et des antécédents familiaux de spondylarthrite. La dimension fonctionnelle est essentielle : absentéisme, arrêts de travail répétés et sentiment de ne pas être compris traduisent le retentissement de la maladie. Ce profil de rachialgie inflammatoire, distinct de la lombalgie mécanique, doit alerter le médecin de premier recours et orienter vers un bilan spécialisé plutôt que vers un diagnostic fourre-tout de douleur chronique.
L'examen clinique axial et périphérique
L’examen apprécie la raideur rachidienne, mesurable par l’indice de Schober en région lombaire et dorsale, et recherche une perte de la lordose lombaire. La douleur des sacro-iliaques est centrale : l’épreuve de cisaillement, par pression simultanée des deux crêtes iliaques, peut reproduire une douleur fessière ou sacrée, et l’épreuve de Faber, associant flexion, abduction et rotation externe de hanche, provoque une douleur de la région fessière avec des rotations souvent limitées. Les points pubiens, palpés de part et d’autre du pubis, déclenchent une douleur locale et parfois postérieure, le bassin se comportant comme un anneau dont les sacro-iliaques se projettent en avant.
L’atteinte de la paroi thoracique antérieure est fréquente, avec des douleurs sterno-costales, claviculaires et scalènes pouvant rigidifier la cage thoracique et diminuer la compliance ; l’ampliation thoracique, mesurable, se réduit alors. En périphérie, les enthésites ne sont souvent pas visibles et se révèlent à la palpation, tandis que la dactylite et une arthrite de l’interphalangienne distale, par exemple de l’index dans le rhumatisme psoriasique, complètent le tableau. Ce versant périphérique de l’examen est précieux pour le confrère, car il fournit des arguments accessibles sans imagerie immédiate.
Manifestations extra-articulaires et imagerie
Les manifestations extra-articulaires sont souvent au premier plan du discours des patients. La fatigue, parfois majeure et associée à un état de désespoir, ne doit pas être banalisée. L’uvéite réalise un œil rouge, tuméfié et douloureux, urgence ophtalmique imposant une corticothérapie rapide. L’atteinte cutanée et unguéale est déterminante : un psoriasis des zones d’extension, du cuir chevelu ou des oreilles, et des ongles montrant ponctuations en dé à coudre, striations ou taches d’huile, justifient un adressage dermatologique pour confirmer le doute diagnostique. S’y ajoutent les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, une atteinte cardiovasculaire avec risque accru documenté dans la spondylarthrite, ainsi que la dépression.
Le diagnostic reste essentiellement clinique, fondé sur l’anamnèse complétée par l’examen. Le syndrome inflammatoire biologique, vitesse de sédimentation et protéine C réactive, est inconstant et souvent absent, et le HLA-B27 fréquemment négatif. L’imagerie se hiérarchise : la radiographie objective tardivement les syndesmophytes à croissance verticale réalisant la colonne « bambou » et la sacro-iliite avec érosions et condensation, le scanner précise ces lésions, mais l’IRM, imagerie par résonance magnétique, demeure l’examen de choix pour repérer précocement les formes débutantes. Il importe de demander une IRM du rachis complet et des sacro-iliaques, car une exploration purement lombaire méconnaît les atteintes dorsales ; l’échographie Doppler complète le bilan des enthésites en montrant leur hypervascularisation.
Une prise en charge à deux axes : médicaments et mouvement
Le traitement repose sur deux axes indissociables, médicaments et mouvement. Le versant médicamenteux distingue les traitements symptomatiques, antalgiques, anti-inflammatoires et glucocorticoïdes par voie orale, en injection ou en infiltration, et les traitements de fond. La séquence conventionnelle débute par environ trois mois d’anti-inflammatoires ; les modificateurs de la maladie comme la salazopyrine ou le méthotrexate restent peu efficaces sur l’atteinte axiale et trouvent surtout leur place en périphérie. Depuis une vingtaine d’années, les biothérapies, anti-TNF alpha et anti-interleukine 17, ont transformé le pronostic des formes actives, sous réserve d’une mise à jour vaccinale préalable et d’une gestion périopératoire adaptée.
Le mouvement est tout aussi essentiel. La physiothérapie lutte contre la douleur et l’enraidissement et installe des auto-exercices quotidiens, la mobilisation en piscine tirant parti de l’apesanteur. L’ergothérapie applique les règles d’économie articulaire et propose des moyens auxiliaires, les orthèses plantaires soulageant troubles statiques et talalgies, et le corset corrigeant les cyphoses marquées. La chirurgie orthopédique intervient pour les prothèses de hanche ou de genou, fréquentes du fait des coxites, et pour les redressements rachidiens, en gardant à l’esprit l’ostéoporose associée qui rend les fractures particulièrement graves. Au total, l’éducation thérapeutique et la collaboration étroite entre médecin de famille et spécialiste conditionnent un diagnostic précoce et l’évitement de souffrances somatiques et psychiques.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Rhumatologie: spondylarthropathies goutte aiguë
Intervenants
Dre Jocelyne Melchior-Capiot
Partie du corps
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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