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Prothèses du genou personnalisées : un portfolio complet du resurfaçage à la postérostabilisation
- Dr Jean-François Fischer
- Variabilité anatomique du genou et limites des implants de série
- Prothèses unicompartimentales personnalisées, intérêt du compartiment latéral
- Prothèses bicompartimentales : trochlée et condyle sur mesure
- Implants tricompartimentaux avec ou sans préservation du ligament croisé postérieur
- Couverture osseuse, pertes sanguines et taux de révision
- Prothèse unicompartimentale personnalisée de resurfaçage
- Prothèse bicompartimentale fémoro-tibiale et fémoro-patellaire
- Prothèse à conservation du ligament croisé postérieur
- Prothèse totale postérostabilisée personnalisée
- Reconnaître que la variabilité anatomique limite la symétrie des implants standards
- Réserver la prothèse bicompartimentale aux genoux à ligaments croisés et collatéraux préservés
- Préférer la postérostabilisation devant un ostéophyte postérieur volumineux ou une instabilité antéropostérieure
- Considérer la couverture osseuse optimisée comme un facteur de réduction des pertes sanguines
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Jean-François Fischer, congrès Medicol, 2018
La variabilité anatomique du fémur distal et du tibia proximal rend illusoire l’obtention d’une congruence parfaite avec des implants de série, dont les tailles fixes génèrent des compromis d’offset et de couverture osseuse. Le système Conformis répond à cette contrainte par une conception spécifique au patient, dérivée d’un examen tomodensitométrique étendu de la hanche à la cheville et restituant les courbes condyliennes propres à chaque genou. Cette mise au point destinée au médecin référent présente un portfolio complet, de l’implant unicompartimental au resurfaçage bicompartimental, jusqu’aux implants tricompartimentaux préservant ou sacrifiant le ligament croisé postérieur. L’objectif est d’éclairer la logique d’indication selon le morphotype et l’étendue de l’arthrose, et de situer ces options dans la prise en charge de la gonarthrose.
Variabilité anatomique et limites des implants de série
La forme du fémur distal varie considérablement d’un patient à l’autre, au point qu’aucun implant symétrique de série ne peut s’y adapter sans compromis. Une analyse portant sur 24 000 tomodensitométries de genoux destinées à la fabrication d’implants personnalisés a montré qu’un tiers des patients présentaient un écart de taille de plus ou moins 3 mm dans tous les plans s’ils recevaient un implant du commerce. Environ six genoux sur dix affichaient un offset en extension supérieur à la cible, et plus de huit sur dix un offset postérieur en flexion excédant le seuil retenu, deux paramètres qui conditionnent directement la cinématique en flexion.
Ces écarts ne sont pas anodins, car ils retentissent sur la congruence fémoro-tibiale, sur la course rotulienne et sur la couverture des coupes osseuses. L’implant spécifique au patient répond à cette contrainte en reconstruisant les courbes condyliennes à partir d’un examen tomodensitométrique incluant la hanche et la cheville, ce qui restitue l’alignement et les rayons de courbure propres à chaque genou. Le médecin référent retiendra que la personnalisation ne vise pas un raffinement cosmétique mais la correction d’une inadéquation géométrique mesurable, particulièrement sensible dans les morphotypes éloignés de la moyenne.
Prothèses unicompartimentales personnalisées
L’implant unicompartimental personnalisé est conçu comme un véritable resurfaçage, avec une seule coupe condylienne postérieure et un resurfaçage de toute la partie antérieure du condyle, complété par un implant tibial lui aussi sur mesure. La forme de l’embase tibiale varie nettement selon le compartiment traité : plutôt rectangulaire ou carrée au compartiment fémoro-tibial externe, plus arrondie au compartiment interne. Cette distinction justifie l’intérêt particulier d’un implant personnalisé pour le compartiment latéral, plus difficile à resurfacer et au condyle plus rectiligne, où le positionnement de l’embase devient plus aisé qu’avec une pièce standard.
La couverture tibiale est nettement améliorée par l’implant personnalisé, en particulier le contact avec l’os cortical externe, ce qui réduit les problèmes de débord (overhang) et de couverture insuffisante (undercoverage) rencontrés avec les implants de série. L’instrumentation reste minimale et largement jetable, avec un polyéthylène d’essai et une languette de test permettant de dépister un tilt lors des mouvements de flexion. Dans les cas bilatéraux, le maintien d’un léger valgus restitue une fonction de genou que le patient finit par oublier, résultat fonctionnel qui correspond à l’objectif recherché dans cette indication.
Prothèses bicompartimentales : couverture complète et course rotulienne
La prothèse bicompartimentale s’adresse aux patients dont l’arthrose intéresse un compartiment fémoro-tibial, le plus souvent externe, associé à une atteinte fémoro-patellaire, alors que les ligaments croisés et collatéraux restent compétents. Chez un sujet relativement jeune au capital ligamentaire préservé, cette option évite le recours d’emblée à une prothèse totale. L’implant assure une couverture complète de la trochlée et du condyle concerné, sans contact avec le condyle controlatéral, et la trochlée est entièrement personnalisée pour optimiser la course rotulienne.
La planification opératoire fournit des guides de coupe personnalisés et une trochlée reconstruite pour une course rotulienne physiologique, avec resurfaçage rotulien optionnel selon le travail de conception. Les études citées rapportent une marche rapide et des fentes comparables à celles d’un groupe témoin non opéré, et un comportement supérieur des implants bicompartimentaux personnalisés par rapport aux modèles du marché dont la relation entre trochlée et compartiment fémoro-tibial demeure non anatomique. Pour le référent, l’indication repose donc sur une topographie lésionnelle précise et sur l’intégrité ligamentaire, à documenter avant adressage.
Implants à conservation du ligament croisé postérieur
L’implant tricompartimental à conservation du ligament croisé postérieur repose sur une reconstruction mathématique des courbes condyliennes interne, externe et trochléenne, avec une largeur et un offset des condyles, en extension comme en flexion, reprenant l’anatomie du patient. Une échancrure ménage le passage du tendon poplité, et le design tibial s’aligne sur la rotation définie par les condyles fémoraux, pour une couverture osseuse optimisée. Le dispositif comporte deux hauteurs de polyéthylène, l’une médiale standard, l’autre latérale personnalisée selon la différence de hauteur des condyles propre au patient.
La pente tibiale, longtemps fixée à 5 degrés, est désormais spécifique au patient, ce qui, associé à une trochlée anatomique, améliore la flexion obtenue. L’alignement radiologique, planifié sur l’examen tomodensitométrique, est satisfaisant. La littérature récente ne retrouve pas de différence clinique majeure entre les implants conservant et sacrifiant le ligament croisé postérieur, ce qui relativise le choix entre les deux concepts et le ramène à des considérations techniques et de demande locale plutôt qu’à un avantage fonctionnel démontré.
Implant postérostabilisé personnalisé
L’implant postérostabilisé reprend le design de la prothèse respectant le ligament croisé postérieur, mais avec un polyéthylène d’une seule pièce et une came (cam) elle aussi personnalisée. Cette came respecte la courbe condylienne du patient et restitue un roll-back en flexion profonde, c’est-à-dire le recul postérieur du point de contact fémoro-tibial qui conditionne l’amplitude de flexion. L’instrumentation reste celle des autres implants du portfolio, complétée de quelques pièces supplémentaires pour la préparation de la trochlée.
Les résultats rapportés font état de pertes sanguines postopératoires inférieures à celles des implants traditionnels, attribuées à une couverture osseuse optimale qui n’expose plus l’os spongieux, à une moindre tuméfaction des parties molles à deux jours et au respect de la diaphyse fémorale. Pour le référent, l’indication d’un implant postérostabilisé s’impose lorsque la préservation du ligament croisé postérieur n’est pas envisageable, typiquement devant une gonarthrose multiopérée avec ostéophyte postérieur volumineux ou un genou instable dans le plan antéropostérieur.
Couverture osseuse, durabilité et place dans l'arthroplastie du genou
La couverture osseuse optimisée constitue le fil conducteur de ce portfolio : en épousant les coupes propres au patient, l’implant limite le débord, la couverture insuffisante et l’exposition de l’os spongieux, ce qui se traduit cliniquement par de moindres pertes sanguines et une meilleure assise des composants. Cet ancrage géométrique sous-tend les résultats fonctionnels observés, jusqu’à la notion de genou oublié rapportée dans les formes unicompartimentales et bicompartimentales.
Sur le plan de la durabilité, un taux de révision de 0,5 % à 4 ans est rapporté pour ces implants personnalisés, contre 1,9 % pour l’ensemble des prothèses, donnée encourageante bien qu’à interpréter avec la réserve d’un recul encore court. Au total, la prothèse personnalisée offre un portfolio cohérent couvrant la plupart des indications de la gonarthrose, du resurfaçage compartimental à la prothèse totale postérostabilisée, et constitue une technique fiable entre des mains expérimentées en chirurgie du genou.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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