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Lésions méniscales du genou : reconnaissance clinique et logique thérapeutique
- Dr Simon Joufflineau
- Rôle d’amortisseur et fonction stabilisatrice des ménisques
- Mécanismes lésionnels et signes cliniques de suspicion
- Place de l’IRM dans le bilan d’une suspicion méniscale
- Typologie des lésions, de la forme horizontale à l’anse de seau
- Lésions traumatiques isolées, associées ou dégénératives
- Traitement conservateur : repos et physiothérapie
- Infiltration sur lésions sélectionnées
- Arthroscopie avec suture méniscale
- Résection méniscale (méniscectomie) à la carte
- Une douleur élective de l’interligne articulaire oriente vers le compartiment atteint
- Rechercher blocages, épanchement et limitation de l’accroupissement
- Demander une IRM devant toute suspicion de lésion méniscale
- Certaines lésions isolées et stables relèvent d’un traitement sans chirurgie
- Privilégier la suture quand le potentiel de cicatrisation le permet
Brochure d'information médicale
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Dr Simon Joufflineau, émission médicale, 2021
Le ménisque, fibrocartilage interposé entre fémur et tibia, assure la répartition des contraintes et participe à la stabilité fémoro-tibiale. La consultation pour gonalgie après une rotation du corps à pied fixe ou un relevé de la position accroupie impose d’évoquer une atteinte méniscale, dont la localisation douloureuse sur l’interligne oriente le compartiment concerné. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la fonction des ménisques, les arguments cliniques de suspicion, la place de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la typologie lésionnelle. Elle précise la logique de prise en charge, du traitement conservateur de première intention aux indications arthroscopiques, en distinguant suture et résection selon le potentiel de cicatrisation.
Anatomie fonctionnelle : le ménisque comme amortisseur et stabilisateur
Le ménisque est une structure de fibrocartilage qui s’interpose entre le fémur et le tibia afin d’augmenter la surface de contact articulaire et de répartir les contraintes sur le cartilage. À ce titre, il joue un rôle d’amortisseur au niveau du genou. Cette fonction de répartition de charge explique pourquoi toute perte de substance méniscale retentit directement sur les contraintes cartilagineuses et conditionne le pronostic à long terme de l’articulation.
Le genou comporte deux ménisques aux caractéristiques distinctes. Le ménisque interne, en forme de C, est plus mobile et constitue le plus souvent le siège des lésions ; le ménisque externe, en forme de O, est plus épais. Tous deux sont attachés à la capsule articulaire postérieure et participent à la stabilité de l’articulation fémoro-tibiale. Cette double fonction, mécanique et stabilisatrice, justifie de raisonner toute lésion méniscale en termes de préservation chaque fois que cela reste possible.
Mécanismes lésionnels et arguments cliniques de suspicion
Les lésions surviennent le plus souvent lors d’une entorse du genou, à l’occasion d’une rotation du corps avec le pied fixe ou du passage de la position accroupie à la position debout, mécanismes qui peuvent occasionner une douleur aiguë. La suspicion d’une lésion méniscale repose d’abord sur la localisation de la douleur, précisément sur l’interligne articulaire entre fémur et tibia, du côté interne ou externe selon le compartiment concerné. Cette topographie élective constitue le premier repère diagnostique pour le médecin référent.
Plusieurs signes renforcent la suspicion lorsque la douleur n’est pas seulement présente à la palpation, mais accentuée lors des mouvements en pivot ou dans les positions extrêmes de flexion et d’extension. L’impossibilité de s’accroupir complètement, l’existence de blocages du genou ou un épanchement articulaire complètent ce faisceau d’arguments. La conjonction de ces éléments cliniques justifie de poursuivre le bilan par une imagerie dédiée plutôt que de conclure sur la seule palpation de l’interligne.
Place de l'imagerie par résonance magnétique dans le bilan
Un bilan radiologique par IRM du genou est demandé devant toute suspicion de lésion méniscale. C’est l’examen de référence pour visualiser le fibrocartilage, préciser le type et l’étendue de la déchirure, et rechercher des atteintes associées. L’IRM oriente ainsi la stratégie thérapeutique en objectivant les caractéristiques de la lésion que l’examen clinique ne permet que de suspecter.
L’imagerie comporte néanmoins ses limites de sensibilité selon le siège lésionnel. Les lésions de la jonction capsulo-méniscale sont parfois moins visibles à l’IRM, ce qui impose de ne pas écarter une atteinte méniscale sur un examen jugé normal lorsque la clinique reste évocatrice. La décision diagnostique repose donc sur la confrontation entre les données de l’imagerie et le tableau clinique, et non sur l’image isolée.
Typologie des lésions : formes aiguës et formes dégénératives
Une lésion du ménisque peut prendre de nombreuses formes. Pour les présentations aiguës, l’éventail va de la simple lésion horizontale jusqu’à la lésion luxée, ou anse de seau, fragment méniscal déplacé dans l’articulation. À ces formes s’ajoutent les lésions de la jonction capsulo-méniscale, dont la moindre visibilité à l’IRM a déjà été soulignée. Reconnaître le type lésionnel oriente directement le potentiel de réparation et donc l’attitude thérapeutique.
La lésion méniscale peut être isolée ou associée à des atteintes ligamentaires du genou, en particulier à une lésion du ligament croisé antérieur (LCA), association qui modifie la stabilité articulaire et la prise en charge. À l’opposé du contexte traumatique, une lésion peut survenir dans un contexte d’arthrose, sur des lésions cartilagineuses déjà évoluées : il s’agit alors de lésions chroniques et dégénératives, occasionnées par un excès de contraintes. Cette distinction entre forme traumatique et forme dégénérative conditionne l’ensemble de la décision.
Traitement conservateur de première intention
Le type de lésion détermine la prise en charge thérapeutique. Les lésions isolées et considérées comme stables sont traitées de façon conservatrice, par physiothérapie et repos. Cette première ligne s’adresse aux atteintes dont la stabilité ne compromet ni la mécanique articulaire ni l’évolution à court terme, et constitue le socle de la prise en charge gérée en première intention par le médecin référent.
Certaines de ces lésions peuvent bénéficier d’infiltrations, qui complètent l’arsenal conservateur sur des cas sélectionnés. La bascule vers une option plus interventionnelle ne s’envisage qu’au terme d’un traitement conservateur bien conduit, dont l’échec documenté oriente alors vers la chirurgie. Cette gradation justifie d’inscrire la prise en charge dans la durée avant d’envisager le geste arthroscopique.
Arthroscopie : suture ou résection, une décision à la carte
Les lésions d’emblée instables et les lésions résistantes aux traitements conservateurs bien conduits sont traitées chirurgicalement par arthroscopie. L’intervention consiste à introduire une caméra et différents instruments dans le genou pour un traitement à la carte. Cette approche mini-invasive permet d’adapter le geste à la lésion constatée en cours d’intervention, dans une logique de préservation du capital méniscal autant que la situation l’autorise.
La décision thérapeutique se prend au cas par cas, en fonction de l’âge du patient, de ses activités professionnelles et sportives et du type de lésion méniscale. Si la lésion présente un potentiel de cicatrisation suffisant, une suture méniscale est réalisée afin de conserver le ménisque. Dans le cas contraire, une résection de la lésion, ou méniscectomie, est décidée pour soulager la douleur et récupérer un genou fonctionnel. Cette hiérarchie, qui privilégie la suture quand elle est possible, constitue le repère essentiel à transmettre au confrère lors de l’adressage.
Type de vidéo
Émission médicale
Thème de l'évènement
Emission
Intervenants
Dr Simon Joufflineau
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2021
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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