English
Démarche diagnostique devant une douleur du genou : de l’anamnèse à l’indication
- Dr Hadrien Stolz
- Anamnèse contextuelle et caractérisation de la douleur du genou
- Examen clinique systématique et bilatéral, du côté sain au pivot central
- Place de la radiographie standard et pièges de l’IRM
- Arthrose et stratégie de traitement médical de première intention
- Syndrome fémoropatellaire et déséquilibre global du membre inférieur
- Antalgie per os et physiothérapie de première ligne
- Infiltration articulaire
- Orthèses et protocole de rééducation adaptés au bilan global
- Thénolyse du tendon long fléchisseur de l’hallux
- Conduire l’anamnèse et l’examen clinique de façon systématique avant toute imagerie
- Débuter l’examen par le côté sain, qui sert d’étalon, et toujours analyser la marche
- Demander une radiographie standard en première intention et orienter précisément la prescription d’IRM
- Éliminer une coxarthrose et une radiculopathie projetées au genou avant de conclure
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Hadrien Stolz, lunch meeting, 2024
La gonalgie est l’un des motifs de consultation orthopédique les plus fréquents et concerne toutes les tranches d’âge, de l’adolescent au sujet de plus de soixante ans. Une démarche rigoureuse, fondée sur une anamnèse contextuelle, un examen clinique systématique et bilatéral, puis un bilan radiologique standard, permet d’aboutir au diagnostic dans la quasi-totalité des cas. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les repères de cette démarche, illustrés par quelques pièges diagnostiques, avant de détailler les deux entités qui dominent la consultation, l’arthrose et le syndrome fémoropatellaire. L’objectif est de préciser ce qui relève de la prise en charge de première ligne, le bilan à transmettre, et la logique d’un traitement médical bien conduit comme préalable à une éventuelle chirurgie.
L'anamnèse : du contexte fonctionnel à la caractérisation de la douleur
Toute consultation pour douleur du genou commence par une anamnèse contextuelle adaptée au profil du patient. Chez le sujet jeune, l’interrogatoire précise le type et le niveau d’activité physique ; chez le patient plus âgé, il évalue le degré d’autonomie, la capacité à faire les courses ou à conduire, et l’entourage. Dans les deux cas, la recherche des antécédents traumatiques et chirurgicaux du genou douloureux est essentielle, d’autant qu’une méniscectomie ancienne, considérée comme anodine par le patient, garde toute sa valeur pronostique et ne doit pas être négligée.
La caractérisation de la douleur suit ensuite une trame classique : facteurs soulageants, position antalgique, prise d’antalgiques per os, et facteurs aggravants tels que la montée ou la descente des escaliers. Les épisodes de lâchage et de blocage doivent être recherchés systématiquement, car ils orientent vers une lésion méniscale instable. Enfin, le degré d’impotence fonctionnelle, apprécié par la restriction du périmètre de marche chez le sujet âgé ou par la limitation de l’activité sportive chez le plus jeune, mesure le retentissement réel de la pathologie.
L'examen clinique : systématique, bilatéral et comparatif
L’examen n’a pas besoin d’être exhaustif d’emblée, mais il doit être systématique et bilatéral. Il débute toujours par le côté sain, qui sert d’étalon pour le côté douloureux. L’observation de la marche, dès l’arrivée au box de consultation puis sur quelques pas, permet de déceler une boiterie, le recours à une aide technique ou une attitude vicieuse. L’examen orthopédique précise ensuite le morphotype, inspecte les téguments à la recherche d’une cicatrice révélatrice d’un antécédent chirurgical méconnu, recherche un épanchement par le choc rotulien et compare les amplitudes articulaires des deux côtés.
L’examen des stabilités complète l’évaluation. Les plans latéraux sont testés en extension et en flexion à trente degrés, car un genou dont le pivot central est compétent se verrouille en extension et masque une atteinte des collatéraux. Le pivot central est exploré par le test de Lachman, le tiroir antérieur et le tiroir postérieur, et l’atteinte méniscale par les manœuvres de provocation comme le grinding test ou le test de McMurray. Un examen bref de la hanche, en flexion et rotation externe, ainsi qu’une manœuvre de mise en tension radiculaire, évitent les deux pièges classiques de la coxarthrose et de la radiculopathie projetées au genou.
L'imagerie : la radiographie d'abord, l'IRM ciblée
La radiographie reste l’imagerie de référence et de base devant toute douleur du genou. Les clichés permettent d’apprécier les rapports fémoropatellaires et, dans les pathologies dégénératives, un cliché en schuss complète utilement le bilan en révélant mieux les pincements articulaires. Au moindre doute, une radiographie du bassin de face est demandée pour ne pas méconnaître une coxarthrose se référant au genou. Avec une anamnèse bien conduite, un examen systématique et un bilan radiologique standard, le diagnostic est posé de façon quasi systématique, comme l’illustrent la fracture de Segond pathognomonique d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCA), le ménisque externe discoïde ou le syndrome de Pellegrini-Stieda.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’intervient qu’en seconde intention, selon les faisceaux d’arguments anamnestiques, cliniques et radiographiques. Sa prescription doit être ciblée et explicite, par exemple caractérisation d’une rupture du LCA et recherche d’une lésion méniscale associée, plutôt qu’un bilan de gonalgie non orienté. Cette précision améliore la pertinence du compte rendu radiologique et évite des descriptions anxiogènes : une lésion méniscale dégénérative ou une chondropathie de stade avancé, décrites sans contexte, paniquent inutilement un patient dont la prise en charge relève en réalité de la simple arthrose.
L'arthrose : un traitement médical conduit jusqu'au bon moment chirurgical
L’arthrose est une pathologie dégénérative bien connue pour laquelle il est rare d’entreprendre d’emblée un traitement chirurgical, en dehors d’une destruction articulaire majeure responsable de douleurs et d’un handicap importants. Dans la grande majorité des cas, un traitement médical est possible : il associe initialement une antalgie per os et de la physiothérapie, puis s’adapte selon l’évolution. La progression de la prise en charge se fait par paliers, en fonction de la tolérance fonctionnelle et de la réponse au traitement de première ligne.
L’infiltration trouve sa place à un certain stade, réalisée par le clinicien ou confiée au radiologue selon les cas. L’accompagnement du patient tout au long de cette prise en charge médicale est déterminant, car c’est en le suivant que l’on apprécie l’épuisement du traitement conservateur et que l’on propose la chirurgie au moment opportun. Cette logique de seuil, plutôt que d’indication d’emblée, permet de ne proposer le geste qu’aux patients chez qui le bénéfice attendu est réel.
Le syndrome fémoropatellaire : une entité à part entière, traitée globalement
Le syndrome fémoropatellaire se caractérise par des douleurs antérieures du genou à l’effort, typiquement à la course à pied, et après une station assise prolongée, ce que l’on désigne sous le terme de syndrome du cinéma. Souvent réduit à un diagnostic d’exclusion et à un simple déséquilibre de l’appareil extenseur, il est fréquemment traité par des séances de physiothérapie itératives aux résultats approximatifs. Il représente pourtant, avec l’arthrose, l’une des deux pathologies qui occupent l’essentiel de la consultation, la première chez le sujet jeune, la seconde chez le moins jeune.
L’approche du Centre Orthopédique d’Ouchy en fait une pathologie à part entière, intégrée dans un déséquilibre global du membre inférieur dont le genou est le fusible, articulation charnière entre la hanche et la cheville. L’examen clinique s’élargit du bassin et de la sacro-iliaque jusqu’au pied, recherchant notamment une rétraction du muscle piriforme et explorant le tendon long fléchisseur de l’hallux par le stretch test, dans le cadre de l’hallux limitus fonctionnel décrit par le Dr Vallotton. Un bilan de marche, avec analyse du pas et podobarométrie, complète cette évaluation et permet d’adapter le traitement médical, prescription d’un protocole de physiothérapie et d’orthèses spécifiques aux constatations recueillies.
Pour le référent : prise en charge de première ligne et critères d'adressage
La règle reste constante : devant une douleur du genou, une anamnèse et un examen clinique systématiques, complétés d’une radiographie standard, suffisent dans la quasi-totalité des cas à orienter le diagnostic. Le médecin référent peut conduire ce bilan de première ligne et initier le traitement médical de l’arthrose, antalgie et physiothérapie, avant tout recours spécialisé. La présence de blocages, de lâchages, d’un épanchement persistant ou d’un contexte traumatique évocateur d’une lésion ligamentaire ou méniscale instable constitue en revanche un signal d’adressage, tout comme la persistance des douleurs malgré un traitement bien conduit.
Le suivi régulier du patient permet d’identifier ceux chez qui une intervention chirurgicale serait bénéfique, qu’il s’agisse d’une chirurgie prothétique au stade d’épuisement du traitement médical ou de gestes plus spécifiques comme la thénolyse du tendon long fléchisseur de l’hallux développée au centre. Le message au confrère est double : transmettre un bilan radiologique standard et une prescription d’imagerie complémentaire orientée, et considérer qu’un traitement médical bien mené constitue souvent la première étape d’une chirurgie réussie.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Douleurs de genou
Intervenants
Dr Hadrien Stolz
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2024
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
Besoin d'un avis médical?
Les médecins du Centre Orthopédique d'Ouchy sont à votre disposition
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
Vous pourriez aimer aussi
Cette vidéo explique à quoi sert un robot au bloc opératoire lors d’une chirurgie du genou. Le robot ne remplace pas le chirurgien : il aide à…
