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Lésions musculaires du sportif : classification, apport de l’IRM et stratégies de reprise
- Dr Maxime Grosclaude
- Muscles concernés et facteurs de vulnérabilité du biceps fémoral
- Mécanisme lésionnel intrinsèque excentrique versus choc direct
- Classifications clinique, échographique et IRM des lésions musculaires
- Apport et limites de l’IRM dans le pronostic de retour au sport
- Rééducation fonctionnelle : protocole Askling et critères de progression
- Mise en charge optimale précoce selon le principe POLICE
- Protocole de rééducation excentrique en allongement de type Askling
- Progression par phases avec critères fonctionnels et tests d’asymétrie
- IRM de localisation et de gradation lésionnelle
- Prescrire l’IRM pour localiser et grader la lésion, jamais pour prédire le retour au sport
- Assumer l’incertitude du délai de reprise et l’annoncer comme telle au sportif et à l’encadrement
- Débuter la rééducation en charge dès J5, le muscle ayant besoin d’être stimulé pour cicatriser
- Réserver les injections de plasma riche en plaquettes et de cellules souches au champ expérimental, hors recommandation
Brochure d'information médicale
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Dr Maxime Grosclaude, symposium médico-sportif, 2019
Les lésions musculaires des membres inférieurs dominent la traumatologie du sport collectif, au premier rang desquelles l’atteinte des ischio-jambiers chez le footballeur. Leur compréhension impose de distinguer le mécanisme intrinsèque excentrique, très majoritaire, des rares atteintes par choc direct, et de hiérarchiser les classifications cliniques, échographiques et par imagerie par résonance magnétique (IRM). Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle pourquoi la sévérité lésionnelle prédit mal le délai de retour au sport, ce que l’IRM apporte réellement et ce qu’elle ne permet pas, puis détaille la logique de rééducation moderne fondée sur la mise en charge optimale. L’objectif est de fournir des repères pour le bilan de première ligne, l’information du sportif et la décision d’adressage vers le médecin du sport.
Muscles concernés et vulnérabilité particulière des ischio-jambiers
Les lésions musculaires intéressent essentiellement les muscles biarticulaires des membres inférieurs : ischio-jambiers, adducteurs, droit fémoral et gastrocnémien médial. Cette prédisposition tient à leur architecture, à leur richesse en fibres rapides et à leur disposition pennée, qui les exposent aux contraintes de cisaillement lors des changements de longueur sous charge. Parmi les ischio-jambiers, le biceps fémoral occupe la première place des déchirures, ce que sa morphologie explique : c’est le plus volumineux du groupe, doté d’une grande surface de section mais de fibres relativement courtes, de sorte que sa capacité d’allongement est moindre que celle du semi-tendineux et du semi-membraneux.
La localisation de l’atteinte au sein du muscle conditionne la sévérité. Les lésions périphériques, myo-aponévrotiques, sont moins graves que les lésions myo-tendineuses intéressant le tendon central. Il importe de comprendre que ce tendon traverse quasiment l’ensemble du corps musculaire : une lésion myo-tendineuse ne se limite donc pas à la jonction myo-tendineuse distale, mais concerne toute la masse musculaire entourant ce tendon intramusculaire. La proximité de la lésion avec l’insertion proximale ischiatique constitue par ailleurs un facteur reconnu d’allongement du délai de retour au sport.
Mécanisme lésionnel : la contraction excentrique supramaximale
Le choc direct externe ne représente qu’une faible part des lésions musculaires, de l’ordre de quatre pour cent, intéressant typiquement le vaste intermédiaire lors d’un contact sur la cuisse. La très grande majorité des atteintes, environ quatre-vingt-seize pour cent, sont intrinsèques et résultent d’une contraction excentrique supramaximale. Elles traduisent un déséquilibre entre une contrainte mécanique excédant la capacité du muscle à résister et la résistance effective de ce dernier, déséquilibre où entrent en jeu à la fois la force et la souplesse.
Cette sollicitation excentrique se rencontre lors du shoot, des mouvements associant extension du genou et flexion de hanche maximales, et dans les phases de décélération en fin de sprint. Le rapport de force entre un quadriceps puissant et des ischio-jambiers insuffisants a longtemps été incriminé, bien que cette notion ait été nuancée par la littérature récente. Sur le plan épidémiologique, le risque augmente avec l’âge du fait de la perte d’unités motrices et du moindre recrutement protecteur des fibres, et il est nettement supérieur en match qu’à l’entraînement, particulièrement chez le sportif occasionnel qui s’engage à l’effort maximal sans préparation suffisante. Les déchirures par stretching forcé, plus rares, exposent à une récupération plus longue que les atteintes excentriques classiques.
Classifications : du grade clinique au consensus de Munich
Une classification commune sert d’abord à harmoniser le langage entre médecins, physiothérapeutes et entraîneurs, et à structurer la recherche. Les systèmes coexistent toutefois, parfois anciens, parfois fondés sur des critères hétérogènes. Le premier, datant de 1962, distinguait trois grades sur une base purement clinique, du simple étirement à la rupture complète, faute d’imagerie disponible. L’échographie a ensuite permis une gradation plus fine, notamment avec les travaux de Peetrons, opposant un œdème musculaire sans rupture de fibre, une atteinte de moins de cinq pour cent de la section, puis la rupture complète.
L’avènement de l’IRM a généré de nouvelles classifications, puis le consensus de Munich a tenté en 2013 d’unifier les définitions. Ce dernier mêle cependant troubles fonctionnels, désordres d’origine neuromusculaire et lésions structurelles, ce qui en limite l’usage pratique en consultation. À l’inverse, la British Athletic Muscle Injury Classification propose une grille plus opérationnelle : un grade 0 pour la fatigue et les courbatures, puis des grades 1 à 4 définis sur l’IRM selon le pourcentage de section atteinte et la longueur lésionnelle, du grade 1 inférieur à dix pour cent et cinq centimètres jusqu’au grade 4 correspondant à la rupture musculo-tendineuse complète.
IRM et pronostic : ce que l'imagerie ne dit pas
L’enjeu de la gradation a longtemps été d’estimer le délai de retour au sport. Une étude de référence a pourtant montré que les intervalles de récupération associés à chaque grade se chevauchent largement : pour un grade 2, le plus fréquent, la fourchette annoncée s’étale sur plusieurs semaines, rendant toute prédiction individuelle illusoire. Annoncer à un entraîneur un délai compris entre onze et trente-sept jours revient en pratique à reconnaître l’incertitude. La sévérité lésionnelle, qu’elle soit appréciée cliniquement ou par IRM, corrèle donc mal avec la date effective de reprise.
Une méta-analyse ultérieure, reprenant les études confrontant IRM et retour au sport, a confirmé l’absence de niveau de preuve suffisant pour étayer une valeur pronostique de l’imagerie, au point qu’un éditorial a remis en question l’intérêt même de la prescrire. La position raisonnable consiste à reconnaître que l’IRM reste utile pour localiser précisément la lésion et en établir le grade, sans pour autant permettre d’en pronostiquer la durée d’indisponibilité. Chez l’athlète de haut niveau, l’examen conserve une place pour caractériser l’atteinte, mais le confrère doit s’abstenir d’en déduire un calendrier de reprise.
Traitement : de la protection à la mise en charge optimale
La prise en charge initiale a évolué du repos strict vers la mise en charge optimale. Les schémas successifs, du RICE au PRICE puis au POLICE (protection, mise en charge optimale, glace, compression, élévation), ont intégré la notion de charge adaptée : loin de devoir être protégé à l’excès, le muscle a besoin d’être stimulé et chargé progressivement pour cicatriser correctement. Ce changement de paradigme conditionne désormais toute la rééducation des lésions musculaires et justifie une reprise précoce et encadrée de la sollicitation.
Le protocole de référence, validé en 2014 sur des sprinters et des sauteurs, oppose un travail concentrique et excentrique classique avec étirements à un programme centré sur la récupération de longueur musculaire. Débuté à J5, fondé sur trois exercices simples réalisés en autonomie selon une fréquence définie et dans le respect du seuil douloureux, ce protocole en allongement réduit de près de moitié le délai de retour sur le terrain, sans récidive à un an dans le groupe traité. Il s’accompagne d’un travail complémentaire de réathlétisation, vélo, stepping et courses progressives, et confirme que la proximité de la lésion avec la tubérosité ischiatique allonge le délai de reprise.
Progression par phases, critères de reprise et perspectives biologiques
Une approche alternative, plus exigeante, structure la rééducation en deux phases, régénérative puis fonctionnelle, séparées par des critères de franchissement indépendants du temps écoulé. Le passage d’une phase à l’autre suppose une force restaurée, l’absence de douleur et une asymétrie maîtrisée entre côté sain et côté lésé, évaluées par des épreuves comme le slump test ou le modified Thomas test. L’aptitude à la reprise repose ensuite sur un faisceau de tests fonctionnels, bilan isocinétique avec moins de dix pour cent de différence, tests d’extension de hanche et d’appui monopodal, jusqu’au test final sans douleur ni appréhension. La synthèse pragmatique consiste à combiner la simplicité du protocole en allongement pour la rééducation et ces critères chiffrés pour objectiver la progression.
Les alternatives biologiques à la rééducation, injections de plasma riche en plaquettes (PRP), cellules souches, dérivés placentaires ou cellules d’origine adipeuse, ne peuvent à ce jour être recommandées. La littérature reste exploratoire : la modulation des facteurs impliqués dans la cicatrisation et la fibrose, comme le facteur de croissance transformant bêta, le facteur de croissance analogue à l’insuline, les métalloprotéinases ou le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire favorisant l’angiogenèse, demeure du domaine expérimental. Pour le médecin référent, la rééducation fonctionnelle bien conduite reste la pierre angulaire de la prise en charge, ces approches moléculaires constituant une perspective d’avenir mais non une option thérapeutique validée.
Type de vidéo
Symposium médico-sportif
Thème de l'évènement
Football
Intervenants
Partie du corps
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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