English
Injections intra-articulaires dans la gonarthrose : indications, substances et limites
- Dr Fayssal Kadri
- Physiopathologie de la douleur arthrosique et structures adjacentes nociceptives
- Approche échelonnée de la gonarthrose et place de l’injection
- Contre-indications à vérifier avant toute ponction articulaire
- Corticostéroïdes, acide hyaluronique et plasma riche en plaquettes
- Traitements injectables émergents et niveau de preuve
- Injection intra-articulaire de corticostéroïdes
- Visco-supplémentation par acide hyaluronique
- Injection de plasma riche en plaquettes (PRP)
- Toxine botulique de type A et agents biologiques en évaluation
- Ne jamais proposer l’injection en première intention, respecter l’escalade thérapeutique
- Vérifier systématiquement infection locale, coagulation, prothèse et grossesse avant le geste
- Espacer les corticoïdes d’au moins quatre semaines, trois à quatre fois par an au maximum
- Privilégier l’acide hyaluronique chez le patient polymorbide ou jeune en gonarthrose débutante
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Fayssal Kadri, congrès Medicol, 2018
La gonarthrose n’est plus comprise comme une simple usure cartilagineuse mais comme une atteinte de l’ensemble de l’articulation et de ses structures adjacentes, seules réellement nociceptives. Dans ce cadre, les injections intra-articulaires occupent une place précise, jamais en première intention, mais à un stade défini de l’escalade thérapeutique. Cette mise au point destinée au médecin référent détaille les contre-indications à vérifier avant tout geste, puis compare les trois substances de pratique courante : corticostéroïdes, acide hyaluronique et plasma riche en plaquettes. Elle aborde enfin les pistes en cours d’évaluation, toxine botulique, agents biologiques et cellules souches. L’objectif est de fournir des repères pour situer correctement l’injection dans la prise en charge et pour sécuriser l’indication.
Repenser la douleur arthrosique : le cartilage n'est pas la structure nociceptive
L’arthrose touche non seulement l’interligne mais l’ensemble des structures péri-articulaires, ce qui modifie radicalement la lecture de la douleur. Le cartilage, structure avasculaire et dépourvue d’innervation, ne peut par lui-même générer ni douleur ni inflammation. Les deux symptômes cardinaux, limitation fonctionnelle et douleur, naissent en réalité des tissus adjacents richement innervés par des neurones nociceptifs. La synovite inflammatoire, présente dans environ 60 % des cas, en est le principal contributeur, aux côtés des atteintes ligamentaires, des lésions méniscales et de l’œdème médullaire osseux.
Cette compréhension récente de la complexité de la maladie a une conséquence directe sur la stratégie thérapeutique. Cibler la composante inflammatoire et nociceptive de l’environnement articulaire, plutôt que de prétendre réparer un cartilage déjà altéré, oriente le choix et le moment de chaque intervention. C’est sur ce socle physiopathologique que repose la logique d’une prise en charge échelonnée, dans laquelle l’injection intra-articulaire n’intervient qu’une fois les mesures de base épuisées.
L'approche échelonnée : situer l'injection dans la séquence thérapeutique
La prise en charge de la gonarthrose se conçoit en escalier, des mesures les plus simples vers les plus invasives. Le premier palier reste non pharmacologique : adaptation des contraintes mécaniques, activité physique régulière, entretien musculaire et perte de poids. En parallèle, les mesures pharmacologiques se conduisent de façon régulière, en débutant par le paracétamol à doses croissantes, jusqu’à 1, 2 puis 3 grammes, avant d’augmenter par paliers en cas d’insuffisance d’effet.
Les injections intra-articulaires ne s’inscrivent jamais en première intention. Elles ne se justifient qu’à partir d’un certain stade d’avancement de la maladie, et toujours après échec ou insuffisance des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques déjà mises en œuvre. Ce positionnement est essentiel pour le médecin référent : proposer une infiltration trop précocement, c’est court-circuiter une séquence dont l’efficacité repose sur sa progressivité même.
Sécuriser le geste : les contre-indications à vérifier
Avant toute ponction, plusieurs situations imposent la prudence ou contre-indiquent le geste. Une infection ou une dermatose au site de ponction interdit l’injection, de même qu’une bactériémie suspectée : l’anamnèse recherche une fièvre récente, une infection en cours ou un traitement antibiotique. Les troubles de la coagulation constituent une contre-indication relative, surtout lorsque le rapport international normalisé (INR) est supra-thérapeutique. Une thrombopénie en dessous de 50 G/L (giga par litre) expose à un risque hémorragique élevé et fait renoncer à la ponction.
D’autres situations relèvent d’une concertation. La présence de matériel prothétique, en raison du risque infectieux, impose de discuter l’indication avec le spécialiste ou le chirurgien qui a opéré le patient. Une fracture intra-articulaire contre-indique l’injection, tout comme une allergie ou hypersensibilité à l’un des constituants du produit et les arthropathies neurologiques. Cette check-list préalable, simple à intégrer en consultation de premier recours, conditionne la sécurité de l’ensemble de la démarche.
Les corticostéroïdes : un effet réel mais court, des précautions nombreuses
Les corticostéroïdes sont les plus utilisés dans la pathologie arthrosique, même si leur efficacité y est moindre que dans les arthrites inflammatoires liées à un rhumatisme. Leur objectif est le contrôle des phénomènes inflammatoires et l’antalgie. Sur un genou très gonflé, en pleine décompensation arthrosique, l’évacuation suivie de l’injection apporte un soulagement souvent net à court terme. L’effet à moyen et long terme reste en revanche incertain : la littérature est contradictoire et le niveau de preuve limité, l’amélioration clinique pouvant atteindre quatre semaines alors que le produit est éliminé en 48 heures, probablement par un effet bolus qui interrompt la cascade inflammatoire.
Le profil de sécurité impose plusieurs réserves. Il existe peu de preuves d’un bénéfice sur la synthèse ou la qualité du cartilage, et une éventuelle altération chondrocytaire est difficile à démontrer, parfois imputée à l’anesthésique plutôt qu’au corticoïde lui-même. Les effets locaux des injections répétées incluent atrophie cutanée et rupture tendineuse. Sur le plan systémique, le flush est le plus fréquent, mais il faut surveiller le diabétique, assurer le suivi tensionnel, et retenir une suppression transitoire de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Les corticoïdes étant tératogènes et franchissant le placenta, ils sont à proscrire pendant les trois premiers mois de grossesse. La fréquence recommandée est d’espacer les injections d’au moins quatre semaines, trois à quatre fois par an au maximum.
L'acide hyaluronique : restaurer la visco-élasticité du liquide synovial
L’acide hyaluronique est un composant naturel du liquide synovial qui, avec les phospholipides et la lubricine, en assure la lubrification et l’amortissement. Lors d’une poussée arthrosique, la membrane synoviale enflammée en produit moins, et l’acide hyaluronique restant, polymérisé au sein du liquide inflammatoire, perd ses propriétés fonctionnelles. La visco-supplémentation consiste à restaurer la visco-élasticité du liquide synovial par injection d’acide hyaluronique exogène. Sa demi-vie courte, n’excédant pas deux jours, explique mal un effet clinique de plusieurs semaines.
Les données sont nuancées : certaines études montrent une efficacité comparable aux anti-inflammatoires, plus durable que les corticoïdes jusqu’à six mois, avec un bon profil de sécurité, tandis que des méta-analyses concluent à un effet plus modeste sur la douleur et la fonction, possiblement proche du placebo. En Suisse, le produit n’est pas remboursable et représente un coût. En pratique, deux indications se dégagent : le patient jeune porteur d’une gonarthrose débutante, et le patient polymorbide ou présentant une contre-indication aux autres substances, chez qui le bon profil de tolérance prime. La principale complication à connaître est l’arthrite infectieuse ou pseudo-infectieuse, liée au poids moléculaire élevé du produit.
PRP et pistes émergentes : un essor à confirmer
Le plasma riche en plaquettes (PRP) suscite un intérêt croissant, désormais étendu à l’usage intra-articulaire. Obtenu par centrifugation d’un prélèvement sanguin, il concentre plasma, plaquettes et fibrine. Les plaquettes, riches en facteurs de croissance, joueraient un rôle dans la réparation cartilagineuse et posséderaient des propriétés anti-inflammatoires, la fibrine favorisant le maintien du produit dans l’articulation. Une étude récente rapporte une amélioration significative de la douleur et de la fonction, supérieure au placebo et à l’acide hyaluronique, avec un effet pouvant atteindre douze mois. Les preuves solides manquent toutefois encore, et l’absence de consensus sur les méthodes de préparation reste un obstacle.
D’autres traitements injectables relèvent de l’évaluation. La toxine botulique de type A semble exercer un effet antalgique par action sur les neurones nociceptifs, potentiellement utile dans les arthroses très avancées et non opérables, où la douleur devient neuropathique. Les agents biologiques, comme le facteur de croissance recombinant humain, et les cellules souches font l’objet de recherches actives, avec des signaux d’efficacité sur la douleur, la fonction et la réparation cartilagineuse, mais à un stade encore expérimental dont les effets à long terme demeurent inconnus. Pour le référent, le message est clair : les injections ont prouvé leur utilité en pratique mais ne se proposent jamais en première intention, l’acide hyaluronique restant le traitement de choix chez le polymorbide et le PRP une alternative prometteuse à valider.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Fayssal Kadri
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
Besoin d'un avis médical?
Les médecins du Centre Orthopédique d'Ouchy sont à votre disposition
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
Vous pourriez aimer aussi
Cette vidéo explique à quoi sert un robot au bloc opératoire lors d’une chirurgie du genou. Le robot ne remplace pas le chirurgien : il aide à…
