English
Gonalgie mécanique du sportif : l’évaluation du médecin de rééducation
- Dr Fayssal Kadri
- Démarche d’évaluation d’une gonalgie mécanique d’effort sans lésion structurelle
- Stabilité dynamique du genou et insuffisance des abducteurs : le medial collapse
- Recherche des raideurs musculaires et des troubles statiques du bassin et du pied
- Traitement conservateur : étirement, renforcement excentrique et proprioception
- Hyperlaxité constitutionnelle et contexte psychosocial de la douleur
- Renforcement des abducteurs et extenseurs de hanche, gainage et correction des ratios
- Étirements actifs et passifs, thérapie manuelle et traitement des points gâchettes
- Supports plantaires de guidage et taping en phase aiguë
- Renforcement excentrique en élongation pour la surcharge tendineuse et travail proprioceptif
- Examiner l’ensemble du membre inférieur, jamais le genou isolément
- Dépister l’insuffisance des abducteurs par le test unipodal en flexions répétées
- Intégrer le contexte psychosocial et doser la reprise sportive progressive
- Adresser tôt pour éviter le passage chronique, de mauvais pronostic
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Fayssal Kadri, congrès Medicol, 2018
La gonalgie d’effort sans lésion structurelle décelable représente un motif fréquent d’adressage, où l’imagerie reste normale alors que la gêne fonctionnelle est marquée. L’approche du médecin de rééducation déplace le regard de l’articulation isolée vers l’ensemble du membre inférieur, à la recherche des déséquilibres musculaires, des raideurs et des troubles statiques qui génèrent la surcharge. Cette mise au point destinée au médecin référent détaille la démarche d’évaluation clinique d’un genou douloureux mécanique, depuis le test des abducteurs jusqu’à l’analyse posturale du bassin et du pied. Elle précise les options de traitement conservateur, de l’étirement au renforcement excentrique, et rappelle l’importance du contexte psychosocial et de la précocité de la prise en charge pour éviter le passage à la chronicité.
Une douleur mécanique d'effort sans substrat lésionnel
Le tableau de départ est celui d’un patient de quarante ans, employé de commerce, coureur et adepte de trail et de compétitions, qui a interrompu le sport puis reprend brutalement l’entraînement à raison de trois à quatre séances par semaine après plusieurs mois d’arrêt. Un mois à un mois et demi après la reprise apparaît une douleur antérolatérale du genou droit au-delà d’une trentaine de minutes de course, qui s’amplifie jusqu’à gêner la montée et la descente des escaliers. L’examen retrouve un genou calme, sec, peu douloureux à la mobilisation, sans suspicion de lésion ligamentaire ou méniscale, sans instabilité de l’appareil extenseur, avec des amplitudes complètes et symétriques. Le clinicien se trouve ainsi devant une gonalgie essentiellement mécanique, déclenchée par l’effort, sans substrat structurel évident.
Cette présentation impose de mettre provisoirement de côté le diagnostic articulaire pour comprendre le contexte fonctionnel du genou. Articulation intermédiaire portante, le genou répond à des sollicitations mécaniques élevées et doit concilier deux impératifs contradictoires : la stabilité en extension sous le poids du corps et la mobilité en flexion lors de la marche et de la course. Au-delà d’une bonne ossature et de ligaments compétents, cet équilibre repose sur une stabilité dynamique de qualité. C’est la défaillance de ce contrôle actif, et non une lésion locale, qui sous-tend la majorité de ces douleurs d’effort.
Stabilité dynamique et insuffisance des abducteurs
La stabilité dynamique du genou dépend du contrôle actif, où les abducteurs de hanche et le grand fessier jouent un rôle clé. Leur insuffisance se dépiste simplement en consultation : on demande au patient un appui unipodal puis cinq à six flexions répétées du genou. En cas de déficit des abducteurs et des rotateurs de hanche, on observe en fin de flexion un valgus dynamique, le medial collapse, souvent accompagné d’une bascule du bassin du côté controlatéral. Ce signe oriente d’emblée vers un facteur favorisant proximal de la problématique du genou, à distance du siège de la douleur.
Ce dépistage illustre le principe directeur de l’évaluation : face à un problème du genou, il faut examiner l’ensemble du membre inférieur. Le déficit du contrôle actif des abducteurs déporte les contraintes sur le compartiment fémoropatellaire et sur les structures latérales, et entretient la rotation interne du membre à l’appui. Reconnaître cette insuffisance, latéralisée ou bilatérale, conditionne tout le programme thérapeutique, puisque c’est la restauration du contrôle dynamique, et non le traitement symptomatique local, qui corrige durablement la surcharge.
Raideurs musculaires : définition et bilan
L’évaluation du contexte musculaire complète l’analyse du contrôle actif par la recherche des raideurs et des rétractions. Plusieurs paramètres reproductibles sont utiles : l’angle poplité pour les ischio-jambiers, la distance talon-fesse mesurée en centimètres pour le droit antérieur, le test de Thomas pour les fléchisseurs de hanche et l’iliopsoas, ainsi que l’évaluation du tenseur du fascia lata. La mesure des ratios entre groupes antagonistes, et la comparaison des deux côtés, objective les déséquilibres. Dans le cas présenté, l’angle poplité atteignait trente-cinq degrés des deux côtés et la distance talon-fesse vingt et un centimètres, avec un Ober test positif témoignant d’une raideur du tenseur du fascia lata.
Le terme de raideur mérite d’être précisé, car il ne se limite pas au muscle. Il s’agit d’une force de résistance générée par un tissu, qu’il s’agisse de la peau, d’un fascia, d’un tendon, d’un muscle ou des composants d’une articulation, voire de l’ensemble de ces structures. Ses causes sont multiples : hypertrophie musculaire réduisant le glissement dans l’aponévrose, rétraction tendineuse, musculaire ou capsulaire, séquelles traumatiques de déchirures, de contusions ou d’hématomes laissant des adhérences. Une raideur ainsi caractérisée pose l’indication d’un travail d’assouplissement et d’étirement ciblé sur le tissu en cause.
Troubles statiques du bassin et du pied
Aux raideurs s’ajoutent les troubles statiques, qui modifient l’orientation et les contraintes du genou. Au-delà des pathologies torsionnelles déjà connues, la version pelvienne mérite une attention particulière : antérieure ou postérieure, elle retentit sur la posture et provoque des contractures de la chaîne antérieure ou postérieure, augmentant les contraintes sur le genou. La recherche d’une bascule ou d’une version du bassin fait donc partie intégrante du bilan d’une gonalgie mécanique, au même titre que l’examen segmentaire du genou.
Le pied constitue l’autre extrémité de la chaîne à examiner. Une hyperpronation favorise une rotation tibiale interne qui se répercute sur le genou et participe à la genèse de la douleur. Dans le cas rapporté, cette hyperpronation a justifié la prescription de supports plantaires de type étrier calcanéen, dans un but de guidage du pied plus que de simple soutien. Ce raisonnement confirme que les troubles statiques se recherchent à tous les étages, du bassin aux pieds, et que leur correction conditionne le résultat du traitement local du genou.
Traitement conservateur : étirement, renforcement, proprioception
Une raideur établie indique l’étirement, mais celui-ci doit être resitué dans ses limites. Aucune preuve solide n’établit que le stretching prévient les blessures liées au sport ; néanmoins, la plupart des cliniciens sportifs et des physiothérapeutes continuent de le préconiser. La suggestion pratique est de faire précéder l’étirement d’un échauffement actif progressif sollicitant les principaux muscles concernés, car l’étirement sur muscle chaud procure un meilleur gain de souplesse. Lorsque le stretching ne suffit pas, d’autres méthodes complètent l’arsenal : techniques de facilitation neuromusculaire et de proprioception sur ballon, application de chaleur associée à l’étirement, ultrasons à visée d’assouplissement, thérapie manuelle, massage transverse profond, fasciathérapie et traitement des points gâchettes.
Le renforcement musculaire prolonge logiquement ce travail. Un déficit des abducteurs s’associe à des étirements actifs puis à une tonification des abducteurs et extenseurs de hanche, complétée par un gainage qui améliore la posture. La tonification du quadriceps et des ischio-jambiers s’accompagne de la correction des ratios, tant entre ischio-jambiers et quadriceps qu’entre les deux quadriceps, afin d’obtenir un équilibre de force symétrique. En présence d’une surcharge tendineuse ou d’une tendinopathie avérée, le mode excentrique est privilégié, par des exercices de renforcement en élongation du tendon, considérés comme plus efficaces dans cette indication. Le travail de l’équilibre et de la proprioception, notamment en appui unipodal, complète le programme.
Hyperlaxité, contexte psychosocial et précocité de la prise en charge
L’évaluation doit aussi dépister une hyperlaxité constitutionnelle, qui modifie la prise en charge. Une hypermobilité patellaire frontale, un recurvatum avec extension exagérée, un déséquilibre entre rotation interne et externe majorent les contraintes du genou. L’hyperlaxité fait par ailleurs mauvais ménage avec une rétraction des chaînes musculaires, association qui appelle une stratégie spécifique : blocage du bassin pour cibler l’étirement, gainage impératif pour la stabilisation active. Le syndrome rotulien de la jeune gymnaste en est l’illustration typique.
La douleur du genou ne se comprend pas hors de son contexte psychosocial. Elle peut servir d’échappatoire face à un manque de motivation ou justifier une contre-performance ; chez l’athlète perfectionniste ou anxieux, elle favorise les fausses croyances et la catastrophisation. Chez l’adolescent, une pression scolaire ou un malaise familial doivent être recherchés. L’enjeu majeur est d’éviter le passage à la chronicité, de mauvais pronostic, ce qui justifie une prise en charge rapide et un suivi rapproché. Pour le référent, le message est clair : examiner l’ensemble du membre inférieur, évaluer soigneusement le contexte musculaire et les troubles statiques du bassin aux pieds, et intégrer la dimension psychosociale dans le pronostic et le suivi.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Fayssal Kadri
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
Besoin d'un avis médical?
Les médecins du Centre Orthopédique d'Ouchy sont à votre disposition
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
Vous pourriez aimer aussi
Cette vidéo explique à quoi sert un robot au bloc opératoire lors d’une chirurgie du genou. Le robot ne remplace pas le chirurgien : il aide à…
