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L’apport de l’ENMG pour le diagnostic des pathologies cervico-brachiales et de l’épaule
- Dr Franz Josef Holzer
- Principes de l’ENMG : neurographie sensitive, motrice et myographie
- Latence, amplitude et durée : bloc de conduction ou perte axonale
- Onde F et exploration de la conduction proximale
- Ganglion rachidien et neurographie sensitive faussement normale
- Limites de l’ENMG au membre supérieur proximal et à l’épaule
- Neurographie sensitive et motrice avec stimulation segmentée
- Myographie à l’aiguille au repos et en recrutement volontaire
- Recours ciblé à l’imagerie et au bilan génétique selon le contexte
- Un ENMG normal n’exclut ni une atteinte proximale au ganglion, ni une symptomatologie purement sensitive ou intermittente
- Respecter le délai de trois semaines avant d’attendre des signes de dénervation à l’aiguille
- Connaître les territoires non enregistrables : nerf axillaire en sensitif, racines hautes au-dessus du plexus
- Confronter systématiquement l’ENMG à la clinique, aux tests posturaux et à l’imagerie avant de conclure
Brochure d'information médicale
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Dr Franz Josef Holzer, congrès Medicol, 2026
L’électroneuromyographie (ENMG) occupe une place particulière dans le bilan des cervico-brachialgies et des omalgies, à condition d’en connaître précisément le champ d’exploration et les angles morts. L’examen distingue la neurographie, sensitive et motrice, de la myographie à l’aiguille, chacune répondant à une question physiopathologique distincte. Au membre supérieur, la portion proximale du plexus et les racines cervicales échappent largement à l’enregistrement direct, ce qui explique qu’un ENMG normal n’écarte jamais une atteinte haute ou purement sensitive. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les principes électrophysiologiques utiles, les pièges d’interprétation et la valeur des signes recueillis, puis les illustre par trois observations cliniques où la corrélation électro-clinique a orienté le diagnostic.
Ce que mesure l'ENMG : neurographie et myographie
L’électroneuromyographie repose sur deux volets complémentaires. La neurographie stimule un nerf et recueille la réponse à distance : pour une fibre sensitive, le territoire de détection est nettement éloigné du point de stimulation, ce qui permet d’isoler la réponse sensitive ; pour un nerf moteur, le site d’enregistrement diffère, et lorsque territoire sensitif et réponse motrice coïncident, la composante sensitive, beaucoup plus petite, se trouve masquée par la réponse motrice. De chaque réponse, on extrait trois paramètres : la latence, l’amplitude et la durée, valables aussi bien pour les fibres motrices que sensitives. La dispersion de la réponse traduit une désynchronisation des fibres malades et complète cette lecture.
La distinction entre latence et vitesse de conduction est cruciale. Une vitesse n’est calculable que par une stimulation segmentée, c’est-à-dire en stimulant le même nerf à deux niveaux différents, comme on peut le faire à l’avant-bras. Pour la voie motrice terminale qui comporte une jonction neuromusculaire, dont la durée reste inconnue, on ne rend qu’une latence : ainsi, pour le nerf médian au niveau thénarien, on ne donne jamais de vitesse mais uniquement une latence. Cette contrainte explique pourquoi certains nerfs, comme le nerf axillaire, ne se prêtent pas à la mesure d’une vitesse de conduction.
Amplitude et latence : distinguer le bloc de conduction de la perte axonale
La réduction d’amplitude est un signe à interpréter avec rigueur, car elle peut traduire deux mécanismes opposés. Un bloc de conduction interrompt la transmission sur un axone par ailleurs intact : le patient ne mobilise pas le muscle, mais la myographie reste normale et l’aiguille ne détecte aucune activité spontanée. Une perte axonale, en revanche, entraîne une dégénérescence du nerf en aval avec répercussion mesurable sur l’amplitude. Distinguer ces deux situations conditionne le pronostic, car le bloc est en règle réversible alors que la perte axonale impose d’attendre une réinnervation.
L’allongement des latences renseigne sur un ralentissement de conduction, segmentaire ou tronculaire. La comparaison d’une stimulation distale et d’une stimulation proximale à l’avant-bras permet de localiser le ralentissement entre les deux points. Dans le cas illustré du nerf axillaire, l’effondrement de l’amplitude observé du côté lésé, mais avec une latence conservée comparable au côté sain, plaidait contre un bloc entre le plexus et le muscle et signait une atteinte axonale très sévère. C’est la conjonction de ces paramètres, et non un chiffre isolé, qui fonde l’interprétation.
Onde F et ganglion rachidien : explorer ce qui n'est pas directement accessible
L’exploration proximale, hors de portée d’une stimulation racinaire directe, repose en partie sur l’onde F. Lors de la stimulation d’un nerf moteur, la dépolarisation chemine de façon orthodromique vers le muscle, mais aussi de façon antidromique jusqu’à la corne antérieure, où elle est réfléchie et revient une seconde fois sous forme d’une réponse tardive enregistrable, sans mouvement visible. Sa latence renseigne sur la conduction proximale : pour le nerf médian, elle se situe habituellement autour de 28 à 30 millisecondes selon la taille du sujet, et une valeur de 45 millisecondes oriente vers une atteinte proximale. Cette réponse n’existe que pour les fibres motrices.
Pour les fibres sensitives, l’anatomie du ganglion rachidien crée un piège majeur. Le corps cellulaire de la fibre sensitive y est situé, avec un prolongement vers la racine postérieure et un prolongement distal vers le nerf périphérique. Une lésion proximale au ganglion désolidarise la fibre de la moelle, mais le segment distal continue de vivre : la neurographie sensitive reste alors normale, donc non contributive, alors que le patient présente des troubles sensitifs. La fibre motrice ne connaît pas cette dissociation, puisqu’une atteinte sur son trajet depuis la corne antérieure entraîne une dégénérescence et un retentissement axonal détectable.
La myographie à l'aiguille : chronologie et signes de dénervation
L’exploration de la composante motrice repose surtout sur la myographie à l’aiguille, réalisée avec des aiguilles très fines, généralement peu douloureuses contrairement à l’appréhension fréquente des patients. On recherche des signes de dénervation : potentiels de fibrillation et ondes positives, qui correspondent à la décharge spontanée d’une fibre musculaire isolée, sans mouvement ; les fasciculations, elles, traduisent la décharge d’une unité motrice entière. L’examen comporte un enregistrement au repos, silencieux sur un muscle sain, puis une analyse du tracé en activation volontaire, qui révèle les différents patterns de raréfaction des unités motrices.
La chronologie est déterminante et constitue un piège classique. Après section ou lésion d’un nerf, la myographie reste initialement normale : le patient ne mobilise plus le muscle, mais aucune activité spontanée n’apparaît tant que l’axone n’a pas dégénéré, ce qui demande environ trois semaines. Un examen trop précoce peut donc être muet sans exclure une perte axonale. Plus tard, les fibres encore innervées adoptent les fibres musculaires orphelines et créent de grandes unités motrices de réinnervation, isolables et reconnaissables, jusque dans le bruit de moteur caractéristique entendu à l’enregistrement.
Champs aveugles et faux raisonnements : pièges d'interprétation
Au membre supérieur, le champ d’exploration sensitif est restreint : on enregistre le nerf radial, le nerf médian, le nerf ulnaire, l’antébrachial médial et l’antébrachial latéral, mais aucune fibre sensitive de l’épaule. Le nerf axillaire, en particulier, n’a pas de neurographie sensitive. Une douleur très haute, dans un territoire correspondant à une racine cervicale supérieure, se situe au-dessus du plexus et reste inexplorable : l’ENMG y sera très probablement normal, non parce qu’il n’y a pas de lésion, mais parce que la zone n’est pas enregistrable. La stimulation du nerf axillaire au point d’Erb impose d’ailleurs une stimulation supramaximale qui recrute tout le plexus, sans sélectivité.
La sensibilité de la myographie pour les radiculopathies reste modeste et dépend de la racine, de l’ordre de 50 % pour C5, 70 % pour C6 et 67 % pour C7 selon les études, d’autant que le chevauchement d’innervation et l’échantillonnage limité du muscle peuvent laisser passer une atteinte. L’absence d’anomalie ne prouve donc pas l’absence de pathologie. Certains raisonnements doivent en outre être corrigés : un trouble sensitif de la face ulnaire de l’avant-bras n’est pas attribuable au nerf ulnaire, qui n’innerve pas ce territoire, mais au nerf antébrachial cutané médial, indépendant et issu plus haut du plexus.
Trois observations : corréler l'ENMG à la clinique
Une patiente de 52 ans, adressée pour cervico-brachialgie et omalgie gauche après cure de hernie discale C4-C5, présentait des décharges électriques et des fourmillements de la face ulnaire de l’avant-bras et des deux derniers doigts, sans hernie C8 et avec une imagerie par résonance magnétique non contributive. L’ENMG était normal, attendu puisque la symptomatologie était purement sensitive, intermittente et position-dépendante. Un test postural a reproduit les symptômes et l’imagerie a retenu un syndrome du défilé thoracique, atteinte de la partie inférieure du plexus en territoire C8-T1 ; l’intervention chirurgicale a fait disparaître les symptômes à neuf mois. Une seconde patiente de 32 ans, porteuse depuis l’adolescence d’une scapula alata droite, avait un précédent rapport mentionnant une neuropathie motrice axonale sans dénervation aiguë ni chronique, conclusion incohérente puisqu’un muscle réinnervé ne peut présenter un recrutement strictement normal.
L’examen de cette seconde patiente révélait une atteinte des rhomboïdes plutôt que du grand dentelé, une amyotrophie du trapèze, une faiblesse faciale avec occlusion palpébrale incomplète et un steppage, tableau évocateur d’une dystrophie facio-scapulo-humérale, confirmée par l’analyse génétique : la normalité relative de la myographie servait précisément à exclure une origine neurogène. Le troisième patient, 60 ans, avait subi une chute à vélo avec luxation postérieure et fracture de la tubérosité opérée, suivie d’un déficit sensitif dans le territoire du nerf axillaire dès le lendemain. L’ENMG montrait un effondrement d’amplitude à latence conservée, signant une atteinte axonale sévère du nerf axillaire, et la myographie du deltoïde objectivait, à quatre mois, une activité spontanée postérieure et de grandes unités motrices de réinnervation, attestant l’intégrité du trajet nerveux sans préjuger de la récupération fonctionnelle complète.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Intervenants
Dr Franz Josef Holzer
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2026
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
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