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Vertébroplastie et cimentoplasties percutanées : indications et stratégie de prise en charge des fractures vertébrales
- Prof. Nicolas Theumann
- Indications de la vertébroplastie : fracture ostéoporotique et traumatique stable
- Impact de la fracture vertébrale sur la mortalité et la fonction respiratoire
- Kyphoplastie, restauration de hauteur et équilibre sagittal
- Stratification du risque et consensus multidisciplinaire de prise en charge
- Cimentoplasties élargies : sacroplastie et renforcement du bassin
- Vertébroplastie percutanée sous anesthésie locale et sédation
- Kyphoplastie par ballonnet ou implant intravertébral type spine jack
- Sacroplastie percutanée et cimentoplastie renforcée par broches ou vis
- Ciments hypervisqueux injectés sous contrôle scanner et scopie
- Adresser sans délai les fractures cyphosantes douloureuses avec troubles respiratoires : urgence des vingt premiers jours
- Confier systématiquement la patiente à un spécialiste des maladies osseuses pour traiter l’ostéoporose sous-jacente
- Ne pas réserver l’attention à l’ostéoporose avérée : la majorité des fractures surviennent en ostéopénie
- Privilégier la réduction précoce de la douleur pour restaurer rapidement la mobilité
Brochure d'information médicale
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Prof. Nicolas Theumann, émission médicale, 2021
La fracture vertébrale ostéoporotique reste sous-traitée alors qu’elle grève lourdement le pronostic vital. Une fracture vertébrale douloureuse laissée sans prise en charge multiplie par huit le risque de mortalité à terme, soit davantage qu’une fracture du col fémoral, par le biais de l’immobilisation, des troubles respiratoires et digestifs et de la cyphose. La radiologie interventionnelle propose aujourd’hui des gestes percutanés peu invasifs, vertébroplastie et kyphoplastie, réalisables sous anesthésie locale et sédation légère chez le sujet âgé polypathologique. Cette mise au point destinée au médecin référent précise les indications, la stratification du risque, les évolutions techniques et la place de ces gestes dans un parcours coordonné avec le spécialiste des maladies osseuses.
Indications : fracture ostéoporotique douloureuse et fracture traumatique stable
La vertébroplastie s’adresse d’abord aux fractures vertébrales, ostéoporotiques ou non, qui restent douloureuses. Dans le cadre ostéoporotique, l’indication est posée après échec d’un traitement conservateur bien conduit, lorsque la douleur persiste et entrave la mobilité. Dans le cadre traumatique, le geste s’envisage d’emblée à visée de stabilisation, mais réservé aux fractures dites stables, c’est-à-dire celles qui n’atteignent ni le canal rachidien ni l’arc neural postérieur. Cette limite est fondamentale pour le médecin référent : toute fracture intéressant le canal rachidien ou l’arc neural postérieur relève d’une évaluation chirurgicale conventionnelle et non d’un simple geste percutané de cimentation.
Le geste consiste à introduire une aiguille de faible diamètre, de l’ordre de 1,8 mm, jusqu’au corps vertébral. Seul le périoste étant innervé autour de l’os, une anesthésie cutanée puis périostée suffit, car le travail intraosseux n’est pas douloureux. L’intervention se déroule ainsi sous anesthésie locale complétée d’une sédation et d’une analgésie légères destinées au confort du patient. Ce caractère peu invasif est déterminant chez le sujet âgé porteur de comorbidités multiples, population qui concentre l’essentiel de ces fractures et chez qui une anesthésie générale serait souvent à haut risque.
Le pronostic vital en jeu : pourquoi traiter sans attendre
Quatre-vingts à quatre-vingt-dix pour cent de ces fractures surviennent chez des patientes ostéoporotiques. Une fracture vertébrale douloureuse laissée à elle-même multiplie par huit le risque de mortalité à terme, soit une surmortalité supérieure à celle observée après une fracture du col fémoral. Sur un recul de dix ans, l’excès de mortalité associé à une fracture vertébrale non traitée approche les quatre-vingts pour cent. Ces chiffres replacent un geste réputé fonctionnel dans une logique de réduction de mortalité, argument décisif pour ne pas banaliser la prise en charge.
Le mécanisme de cette surmortalité est mécanique et fonctionnel. L’immobilité induite par la douleur, aggravée par la cyphose secondaire à la fracture, projette le tronc en avant et compromet la mécanique ventilatoire. S’installent alors des troubles respiratoires et digestifs, puis des complications pulmonaires infectieuses et des accidents thromboemboliques. La priorité thérapeutique est donc de réduire la douleur le plus rapidement possible pour restaurer la mobilité, tout en confiant la patiente à un spécialiste des maladies osseuses chargé du traitement de fond de l’ostéoporose.
Kyphoplastie : restaurer la hauteur vertébrale et l'équilibre sagittal
La kyphoplastie est une adaptation de la vertébroplastie visant à réduire la cyphose engendrée par l’enfoncement du plateau vertébral. L’objectif est de relever ce plateau et de corriger l’angulation, à l’aide d’un ballonnet ou d’un implant intravertébral. Le spine jack agit à la manière d’un cric, par deux petites palettes introduites au travers de l’aiguille puis expandues au sein du corps vertébral, l’ensemble étant ensuite scellé dans le ciment. Le geste se réalise lui aussi sous anesthésie locale et sédation, avec pour bénéfice de redresser la patiente et de restaurer un équilibre sagittal déterminant à long terme.
L’apport des implants par rapport au ballonnet seul tient à la durabilité de la correction. Les premiers ballonnets ne suffisaient pas toujours à réduire de façon optimale la fracture ; le maintien d’un implant au sein de la vertèbre permet en revanche de conserver dans le temps le gain de hauteur et la diminution de la cyphose. Cette persistance a été démontrée à trois ans pour la kyphoplastie par spine jack comparée à la kyphoplastie par ballonnet. Pour le référent, ce point conditionne l’orientation des fractures cyphosantes vers une réduction active plutôt qu’une simple cimentation.
Stratifier le risque : consensus multidisciplinaire et fenêtre d'intervention
Un consensus multidisciplinaire a formalisé la prise en charge de la fracture ostéoporotique aiguë en trois groupes. Le groupe A réunit les fractures cyphosantes, douloureuses, avec troubles respiratoires ou comorbidités : il s’agit d’une urgence imposant une kyphoplastie dans les premiers jours, idéalement entre zéro et vingt jours, fenêtre au-delà de laquelle le rehaussement du plateau vertébral n’est plus obtenu. L’orientation vers un spécialiste des maladies osseuses doit ensuite être systématique. Le groupe B rassemble les fractures cyphosantes sans retentissement respiratoire ou digestif majeur ; si la douleur reste gérable, l’orientation vers le centre des maladies osseuses peut précéder une décision différée entre kyphoplastie et vertébroplastie simple.
Le groupe C correspond aux fractures non cyphosantes, avec ou sans troubles associés. Dès lors que la douleur n’est plus contrôlable, dans un délai de quinze jours à trois semaines, le patient doit être adressé à un radiologue interventionnel pour une vertébroplastie simple, en parallèle d’une orientation vers le spécialiste des maladies osseuses. Cette stratification donne au médecin référent un repère opérationnel : identifier la composante cyphosante et le retentissement respiratoire, apprécier le caractère gérable de la douleur, et respecter la fenêtre des vingt premiers jours lorsqu’une réduction est espérée.
Évolutions techniques : du ciment liquide au ciment hypervisqueux
La technique a été décrite en 1984 par Hervé Deramond, neuroradiologue d’Amiens, pour traiter un hémangiome intravertébral, avant d’être étendue aux fractures. Aujourd’hui, près de trente pour cent des vertébroplasties concernent des fractures pathologiques ou le traitement de métastases osseuses rachidiennes, à la fois pour l’antalgie et pour prévenir un effondrement secondaire. La principale évolution a porté sur la rhéologie du ciment. Jusqu’au début des années 2000, les ciments très liquides exposaient à la fuite de ciment, intracanalaire ou intraforaminale, source de compression et de brûlures nerveuses lors de la phase exothermique de polymérisation, ainsi que de fuites vasculaires avec risque d’embolie pulmonaire.
Le développement de ciments hypervisqueux a transformé la sécurité du geste. Injecté très lentement, à la manière d’une pâte dentifrice, le ciment forme une petite agglomération en bout d’aiguille et le risque de fuite devient minime, à condition d’opérer dans de bonnes conditions sous contrôle tridimensionnel par scanner associé à la scopie pour un suivi en temps réel de l’injection. Cette maîtrise a quasiment éliminé le risque de fuite de ciment et a accompagné l’essor de la kyphoplastie, d’abord par ballonnet puis par implant intravertébral pour une réduction plus aboutie et durable de la fracture du plateau.
Au-delà du rachis : sacroplastie et cimentoplasties renforcées du bassin
L’application percutanée s’est étendue au sacrum sous la forme de la sacroplastie. Le sacrum comporte cinq vertèbres avec leurs corps centraux et les ailerons sacrés latéraux, sièges fréquents de fractures de fragilité. Le principe reste celui d’un abord percutané unique, avec anesthésie cutanée puis périostée, et remontée le long des traits de fracture dans l’aileron sacré pour y injecter le ciment. L’exemple rapporté associe une fracture des deux ailerons, une composante horizontale en S2 et S3 et une fracture de L5, traitées dans le même temps par cimentoplastie percutanée des ailerons.
Au niveau du bassin, la cimentoplastie peut être renforcée par des broches ou des vis scellées dans le ciment, par exemple une vis iliopubienne ou des vis du toit cotyloïdien et du pilier postérieur consolidées pour éviter tout déplacement secondaire. Ce geste de renforcement, plus long, se réalise sous anesthésie générale, mais sans abord ouvert : le saignement reste minime et la remobilisation très précoce, le patient pouvant être levé dès le réveil, environ quatre heures après la procédure, puisque les tissus extra-osseux ne sont pas abordés. Il en résulte une réduction nette des comorbidités et des complications postopératoires. Enfin, il faut élargir le dépistage : la majorité des fractures surviennent en ostéopénie, avec un T-score situé entre moins 0,5 et moins 2,5, et non au stade d’ostéoporose densitométrique avérée, ce qui invite à ne pas réserver l’attention aux seules patientes déjà ostéoporotiques.
Type de vidéo
Émission médicale
Thème de l'évènement
Interview
Intervenants
Prof. Nicolas Theumann
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2021
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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