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Scoliose dégénérative de l’adulte : du traitement conservateur aux fixations étendues
- Prof. Dante Marchesi
- Scoliose dégénérative de novo de l’adulte : présentation et histoire naturelle
- Bilan d’imagerie et place de l’IRM dans la lombalgie
- Critères de bascule entre traitement conservateur et chirurgie
- Fixations multi-étagées, niveaux de fusion et restauration de la lordose
- Complications mécaniques et décompensations adjacentes
- Traitement conservateur : physiothérapie, antalgiques, corset, infiltrations facettaires et épidurales
- Décompressions et petites fusions in situ dans les cas sélectionnés
- Fixations longues pédiculaires de vertèbre neutre à vertèbre neutre, jusqu’au sacrum ou au bassin
- Ostéotomies de soustraction pour restaurer la lordose lombaire
- Privilégier l’IRM au CT-scan pour explorer une lombalgie déformante
- Traiter d’abord de façon non chirurgicale, sauf déficit neurologique clair
- Réserver la chirurgie aux douleurs invalidantes résistantes, à la progression de courbure et aux déséquilibres globaux
- Désamorcer les attentes irréalistes : la chirurgie est lourde et n’offre pas un dos neuf
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. Dante Marchesi, congrès Medicol, 2016
La scoliose dégénérative de novo touche un rachis lombaire jusque-là rectiligne et se révèle le plus souvent après 45 à 50 ans, par une lombalgie d’aggravation progressive parfois associée à une claudication neurogène. Son étiologie reste mal comprise, vraisemblablement liée à la dégénérescence discale et à l’asymétrie des facettes articulaires postérieures. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les repères de prise en charge, du traitement conservateur de première intention aux indications opératoires, et insiste sur la lourdeur des fixations multi-étagées chez le sujet âgé. L’enjeu central est de poser une indication chirurgicale prudente, de corriger l’équilibre rachidien dans les plans frontal et sagittal, et d’éviter au patient des attentes irréalistes.
Reconnaître la scoliose dégénérative de novo
La scoliose de l’adulte recouvre deux entités. Un petit groupe correspond à d’anciennes scolioses idiopathiques de l’adolescent, non vues ou non traitées, qui se sont aggravées à l’âge adulte. Le groupe le plus large est celui des scolioses dégénératives de novo : un rachis lombaire droit à 38 ans peut présenter une courbure constituée à 55 ans. L’étiologie n’est pas claire ; elle est rapportée à des problèmes dégénératifs intradiscaux et à des facettes articulaires possiblement asymétriques, qui désorganisent progressivement le rachis lombaire.
Ces déformations sont relativement bien tolérées jusque vers 50 ans, avec des douleurs occasionnelles, parfois une gêne dans les jambes, le plus souvent stabilisées par les médicaments, la physiothérapie et les exercices. C’est après 45 à 50 ans que s’installe une augmentation progressive des douleurs, parfois intolérables. La lombalgie peut s’associer à des irradiations sciatalgiques, assez souvent à une claudication neurogène, rarement à de véritables déficits neurologiques. Chez le sujet âgé, au-delà de 70 ans, la dégradation anatomoclinique se traduit par une perte de hauteur, une perte de lordose lombaire et, dans les cas graves, un déséquilibre global du tronc dans les plans frontal et sagittal.
Imagerie : l'IRM plutôt que le scanner
Devant une lombalgie déformante, les examens complémentaires n’ont d’intérêt que s’ils modifient la conduite. Lorsqu’une exploration est justifiée, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix, nettement supérieure au scanner (CT-scan) pour évaluer ces douleurs lombaires. Beaucoup de patients arrivent en consultation avec des scanners, alors que l’IRM apporte une bien meilleure lecture des structures discales, articulaires postérieures et du canal.
Radiologiquement, on mesure la courbure scoliotique et l’on suit son évolution, souvent une aggravation légère d’année en année aux contrôles cliniques. On observe fréquemment une perte de lordose lombaire avec aplatissement du dos, parfois jusqu’à une cyphose dorsale, des rotations vertébrales prédominant à l’apex, des dislocations latérales témoignant d’une instabilité, et d’importants remaniements dégénératifs des facettes postérieures. Ces remaniements peuvent constituer une sténose lombaire ou spinale, parfois objectivée au myélogramme. Le bilan préopératoire complet associe radiographies, clichés fonctionnels et IRM.
Indications opératoires : peser le bénéfice attendu
Sauf déficit neurologique clair, ces patients doivent d’abord être traités de façon non chirurgicale. La prise en charge conservatrice associe physiothérapie, antalgiques, parfois un petit corset, des infiltrations facettaires et épidurales, qui peuvent améliorer la situation. L’illustration du raisonnement par une patiente de 73 ans porteuse d’une scoliose dégénérative lombaire avec spondylolisthésis L4-L5, peu plaignante et sans atteinte des membres inférieurs, montre qu’une déformation lombaire majeure ne justifie pas à elle seule un geste : devant des plaintes modérées, le traitement non chirurgical est pleinement justifié.
Les indications chirurgicales reposent sur des douleurs invalidantes résistant au traitement conservateur, et non sur de simples douleurs modérées. S’y ajoutent une progression nette de la courbure d’année en année, un déséquilibre global du rachis empêchant le patient de se tenir debout, une claudication neurogène claire et les déficits neurologiques. La décision doit intégrer le terrain : ces patients ont souvent plus de 70, 80 ou 85 ans, des comorbidités, fréquemment une ostéoporose qui compromet la tenue des vis, et des atteintes orthopédiques associées de la hanche ou du genou à rechercher systématiquement.
Stratégie chirurgicale : fixations longues et niveaux de fusion
Les options vont de gestes a minima, décompressions isolées ou petites fusions in situ, dont les indications sont rares, jusqu’aux fixations longues associées à des décompressions multi-étagées. Une décompression seule pratiquée à l’apex de la courbure tend à déstabiliser et à affaisser davantage le rachis, avec de mauvais résultats. L’expérience accumulée depuis les premières séries des années 80, où l’instrumentation faisait défaut, a conduit à privilégier des vis pédiculaires multi-étagées reliées par des tiges, recréant de la mobilité entre les vertèbres pour corriger partiellement la déformation.
Les conclusions tirées au fil du temps imposent des fixations relativement longues, allant au moins de vertèbre neutre à vertèbre neutre, afin de prendre toute la courbure et d’éviter les décompensations au-dessus du montage. Il faut généralement descendre jusqu’au sacrum, car la charnière L5-S1 concentre l’arthrose et les contraintes ; un arrêt en L4 ou L5 expose à des décompensations rapides sous la fixation. D’où le développement de fixations sacrées renforcées, voire d’ancrages pelviens, au prix d’interventions de plus en plus complexes.
Complications mécaniques et décompensations adjacentes
Les premières séries ont montré, dans environ 80 % des cas, une amélioration des douleurs et du périmètre de marche, résultat acceptable même chez des patients allant jusqu’à 85 ans. Mais elles se sont accompagnées de complications mécaniques nombreuses : ruptures de tiges et de vis, descellements en bas du montage au niveau du sacrum comme en haut de l’instrumentation, le liseré entourant la vis signalant sa mobilité et la douleur. L’analyse a porté sur l’instrumentation, le nombre et le positionnement des implants, la solidité des tiges et le rôle de l’ostéoporose.
Vers le haut, l’arrêt du montage en zone de transition expose à une décompensation sus-jacente, avec sténose spinale, le mouvement se concentrant entre D12 et L1, parfois D11-D12 ; d’où la tendance à remonter les fixations, généralement jusqu’à D10, pour limiter ce type de complication. La littérature reste de faible niveau de preuve : essentiellement des études de classe 3, sans série de classe 1 ou 2, ni comparaison prospective en double aveugle. Les taux de complications, de réopération et de pseudarthrose restent élevés, avec un taux de réadmission de l’ordre de 23 % à deux ans, ce qui impose de relativiser les résultats.
Restaurer l'équilibre sagittal et cadrer les attentes
Une part importante des échecs douloureux malgré une fixation stable s’explique par une insuffisance de correction de la lordose lombaire. Ces patients, aplatis en lombaire, présentent un déséquilibre global vers l’avant et des lombalgies persistantes. Pour y répondre ont été développées des ostéotomies, sectionnant la colonne en avant et en arrière pour redonner du jeu, puis refermées en compression postérieure afin de restaurer la lordose. Ces interventions sont considérables et ne sont pas toujours indiquées chez le sujet âgé.
Le principe directeur est de ne pas corriger uniquement le plan frontal : redresser la seule scoliose ne suffit pas. Le problème est souvent sagittal, et c’est là qu’il faut redonner une courbure et un équilibre global, frontal et sagittal. Les buts de ces opérations sont donc de restaurer une bonne lordose lombaire et de rééquilibrer le tronc. Du point de vue anesthésiologique, l’âge n’est aujourd’hui plus vraiment une contre-indication ; les patients âgés peuvent être opérés, mais au prix d’interventions lourdes et techniquement difficiles. Il reste essentiel de cadrer les attentes : ces patients ne ressortent pas avec un dos neuf.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Vieillissement du dos: problématique et prise en charge
Intervenants
Prof. Dante Marchesi
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2016
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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