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Prothèse unicompartimentale du genou : rationnel et indications dans l’arthrose localisée
- Dr Jacques Vallotton
- Anatomie compartimentale du genou et distribution de l’arthrose
- Prothèse totale versus prothèse partielle : ce qui est sacrifié, ce qui est conservé
- Préservation ligamentaire et proprioception
- Les trois sites prothétiques partiels : fémorotibial interne, externe, fémoropatellaire
- Exigences techniques : respect de l’axe et équilibre des contraintes
- Prothèse unicompartimentale fémorotibiale, implant à plateau mobile ou fixe
- Prothèse fémoropatellaire avec bouclier trochléen et bouton rotulien
- Prothèse totale du genou en cas d’atteinte pluricompartimentale
- Resurfaçage sélectif du compartiment usé, préservation des compartiments sains
- Évaluer la distribution compartimentale de l’arthrose avant toute orientation prothétique
- Réserver la prothèse totale aux atteintes diffuses ou pluricompartimentales
- La prothèse partielle conserve les ligaments croisés et la proprioception articulaire
- Le respect strict de l’axe et de l’équilibre ligamentaire conditionne la survie de l’implant
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Dr Jacques Vallotton, émission médicale, 2020
L’arthrose du genou ne se distribue pas de façon homogène : dans environ 60 % des cas, elle reste confinée à un seul compartiment, ce qui ouvre la voie à un resurfaçage sélectif plutôt qu’à un remplacement articulaire complet. La prothèse unicompartimentale, ou prothèse partielle, répond à cette logique en n’adressant que la surface usée tout en préservant les compartiments sains et l’ensemble de l’appareil ligamentaire. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les principes anatomiques sur lesquels repose cette indication, les trois localisations accessibles à une prothèse partielle et les exigences techniques de respect de l’axe et de l’équilibre ligamentaire. L’enjeu, pour le confrère, est de savoir reconnaître les tableaux d’arthrose localisée susceptibles de bénéficier d’une chirurgie peu invasive avant d’orienter vers une solution prothétique totale.
Anatomie compartimentale et distribution de l'arthrose
Le genou n’est pas une articulation unique mais un assemblage de trois compartiments fonctionnellement distincts : l’articulation fémoropatellaire en avant, entre le fémur et la rotule, et l’articulation fémorotibiale, elle-même subdivisée en compartiment interne et compartiment externe. Au centre de l’articulation siègent les ligaments croisés, garants de la stabilité antéropostérieure et de la cinématique de roulement-glissement. Cette organisation explique que l’usure cartilagineuse puisse rester strictement localisée à un seul de ces compartiments, alors que les autres surfaces conservent un cartilage congruent et lisse.
Dans environ 60 % des gonarthroses, l’atteinte ne concerne effectivement qu’un seul compartiment. Sur le plan clinique, le tableau associe douleur, épanchement, sensation de lâchage et de crochage, traduisant le passage d’un cartilage lisse et coulissant à des surfaces mises à nu, peu congruentes, qui accrochent l’une sur l’autre. Reconnaître cette distribution localisée est l’étape déterminante : elle conditionne le choix entre un resurfaçage sélectif et un remplacement articulaire complet, et constitue le rationnel de la prothèse partielle.
Prothèse totale et prothèse partielle : deux logiques opposées
La prothèse totale du genou resurface l’ensemble de l’articulation : la composante fémorale s’articule avec un polyéthylène, fixe ou mobile, reposant sur le plateau tibial. Pour réaliser ce remplacement global, la prothèse totale sacrifie en particulier les ligaments croisés, dont la résection modifie la cinématique articulaire et supprime une partie des afférences proprioceptives. Cette solution s’impose lorsque le handicap est suffisamment important et que l’arthrose intéresse plusieurs compartiments.
La prothèse partielle obéit à une logique inverse : ne traiter que le compartiment usé et préserver tout le reste de l’articulation. En ne resurfaçant qu’une surface, elle conserve les compartiments sains, l’appareil ligamentaire dans son ensemble et, au premier chef, les ligaments croisés. Le fonctionnement physiologique du genou persiste ainsi, ce qui rapproche la sensation perçue de celle d’un genou normal. Il faut souligner un principe énoncé par le praticien : une prothèse partielle n’est pas un geste d’attente posé avant une prothèse totale, mais une indication à part entière.
Préservation ligamentaire, proprioception et bénéfice fonctionnel
La conservation de l’appareil ligamentaire ne se résume pas à un avantage mécanique de stabilité. Les structures ligamentaires sont porteuses de mécanorécepteurs qui renseignent en permanence sur la position du genou, son angle de flexion et sa stabilité. En préservant ces structures, la prothèse partielle maintient cette boucle proprioceptive, alors que leur sacrifice, dans le cadre d’une prothèse totale, prive le patient de ces informations et explique en partie la sensation de genou moins naturel rapportée après remplacement global.
Ce maintien du fonctionnement physiologique se traduit par un meilleur confort et des dispositions fonctionnelles favorables. Le praticien souligne le retour à une agilité et à une aisance accrues dans des activités telles que la marche en descente, la randonnée en montagne, le tennis et d’autres pratiques sportives raisonnablement envisageables après prothèse du genou. Cet argument prend tout son sens dans une population vieillissante mais demeurant active : maintenir l’accès aux activités de loisirs participe au maintien de l’équilibre et de l’autonomie, ce qui constitue un objectif de prise en charge à part entière.
Les trois sites accessibles à une prothèse partielle
Trois localisations peuvent relever d’un resurfaçage partiel. Les deux premières concernent l’articulation portante : le compartiment fémorotibial interne et le compartiment fémorotibial externe peuvent être prothésés isolément, et l’un comme l’autre donnent de bons résultats. L’implant fémorotibial peut comporter un polyéthylène mobile, qui reconstitue en quelque sorte la fonction de l’appareil méniscal en s’interposant entre les deux surfaces métalliques, ou un composant fixe ; il existe également des solutions tout polyéthylène ou avec embase métallique.
La troisième localisation est l’articulation fémoropatellaire. Lorsque l’arthrose se concentre sur la rotule et la zone fémorale en regard, à l’origine de douleurs marquées à la montée et à la descente par frottement os contre os, on peut mettre en place un bouclier trochléen sur la surface fémorale et un bouton rotulien venant s’articuler avec lui. Ce dispositif supprime le conflit douloureux et donne, lui aussi, d’excellents résultats. Le choix précis du site reste guidé par la distribution réelle de l’usure cartilagineuse.
Exigences techniques : axe, équilibre et survie de l'implant
La réussite d’une prothèse partielle tient avant tout au respect rigoureux de l’anatomie. L’implant doit reproduire l’axe et la géométrie d’origine du compartiment traité afin de préserver l’équilibre ligamentaire et d’éviter toute mise en tension anormale. Le point critique est la gestion des contraintes sur le compartiment non prothésé : si l’axe n’est pas restitué correctement, ce compartiment sain se trouve exposé à une charge excessive, ce qui compromet le résultat à terme.
Lorsque ces conditions techniques sont remplies, la prothèse partielle offre des bénéfices fonctionnels avérés et l’on peut espérer une longévité d’implant comparable à celle d’une prothèse complète. Le taux de survie ne dépend que peu du type d’implant retenu, mobile, fixe ou tout polyéthylène ; il dépend essentiellement de la précision du geste. Cette équivalence de durabilité, conjuguée au caractère peu invasif de l’intervention, à des suites opératoires facilitées et à une récupération rapide, place la prothèse partielle comme une option pleinement légitime dans l’arthrose strictement localisée.
Place du référent : reconnaître l'arthrose localisée et orienter
Pour le médecin référent, l’apport pratique de cette approche tient à la reconnaissance précoce des tableaux d’arthrose monocompartimentale. Une gonalgie d’allure mécanique, élective d’un interligne ou de l’articulation fémoropatellaire, avec épisodes de lâchage ou de crochage, doit faire évoquer une usure localisée susceptible de relever d’un geste partiel plutôt que d’un remplacement total. La caractérisation de la distribution de l’usure, compartiment par compartiment, oriente la discussion thérapeutique en amont de l’avis spécialisé.
L’adressage gagne à transmettre les éléments permettant d’apprécier cette distribution et l’axe du membre, ainsi que le retentissement fonctionnel et les attentes du patient en matière d’activité. Le message à retenir est qu’une chirurgie plus restreinte, quand elle est possible, ne représente pas un compromis au rabais mais une indication à part entière, à durabilité comparable, et qu’elle s’adresse particulièrement aux patients actifs souhaitant préserver leurs activités de loisirs et leur autonomie.
Type de vidéo
Émission médicale
Thème de l'évènement
Interview
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Maladies
Année
2020
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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