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Prothèse unicompartimentale du genou : règles de pose, pièges techniques et indications
- Centre Orthopédique d’Ouchy
- Concept de la PUC : resurfaçage et préservation du croisé antérieur
- Hypocorrection contrôlée et différence avec la normocorrection de l’ostéotomie
- Causes techniques des échecs et place des essais peropératoires
- Spécificités du compartiment externe et translation fémoro-tibiale en flexion
- Indications, contre-indications et révision de la prothèse unicompartimentale
- Prothèse unicompartimentale de resurfaçage, fixe, à insert tout polyéthylène ou métal-back
- Ostéotomie tibiale en normocorrection
- Plastique des chancrures intercondyliennes et résection du butoir antérieur
- Conversion en prothèse totale du genou en cas d’échec ou d’usure du second compartiment
- Viser une hypocorrection de 3 à 5 degrés, jamais une hypercorrection
- Préserver le LCA et limiter l’épaisseur condylienne au strict nécessaire
- Multiplier les essais peropératoires : aucun ancillaire ne garantit le positionnement
- Surveiller la PUC tous les deux ans et réviser tôt, avant le tassement ou la métallose
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Congrès Medicol, 2018
La prothèse unicompartimentale du genou reste, à tort, perçue comme une solution provisoire avant l’arthroplastie totale, alors que ses échecs relèvent d’abord du geste et non du concept. Cet article restitue le raisonnement d’un opérateur de très longue expérience, centré sur quatre piliers : le resurfaçage économe, l’hypocorrection contrôlée, la préservation du ligament croisé antérieur et la rigueur des essais peropératoires. Il précise les règles de pose, les pièges propres au compartiment externe, ainsi que les indications, contre-indications et modalités de révision. L’objectif, pour le médecin référent, est de reconnaître le bon candidat et d’adresser tôt, avant le délabrement osseux.
Un concept distinct de la prothèse totale, fondé sur le resurfaçage
La prothèse unicompartimentale ne se définit pas comme une demi-prothèse totale, mais comme un resurfaçage qui ne compense que les surfaces cartilagineuses usées, en respectant l’os sous-chondral résistant. Cette logique conditionne tout le reste : on recrée l’anatomie du compartiment atteint sans destruction osseuse organisée, à la différence de la prothèse totale du genou. L’épaisseur de l’implant au niveau condylien doit rester la plus réduite possible, principe jugé absolument capital et opposé à la tendance actuelle à la résection systématique. Confondre la prothèse unicompartimentale avec une prothèse de résection revient à en trahir le concept et à compromettre sa réversibilité.
Le second pilier du concept est la préservation du capital osseux et du ligament croisé antérieur. Chaque fois que le LCA peut être conservé, il l’est : sa fonction proprioceptive et ses connexions centrales en font un élément déterminant du comportement articulaire, et son intégrité simplifie une éventuelle révision. La prothèse unicompartimentale permet ainsi de respecter le morphotype individuel du patient et de protéger l’avenir du genou, là où la prothèse totale impose d’emblée des sacrifices osseux et ligamentaires irréversibles. C’est cette économie tissulaire qui fait de la prothèse unicompartimentale une solution durable, et non une étape transitoire.
Hypocorrection contrôlée : la règle d'axe propre à la PUC
La première différence pratique avec la prothèse totale est l’absolue nécessité de ne pas hypercorriger. La prothèse unicompartimentale doit laisser persister une hypocorrection contrôlée, de l’ordre de 3 à 5 degrés, valeur étayée par une étude du comportement en charge montrant des modules d’élasticité différents entre le compartiment prothésé et le compartiment sain. Une correction excessive surcharge le compartiment opposé et précipite sa dégradation, condamnant le genou à la prothèse totale. Ce réglage fin de l’axe se construit pas à pas, par l’analyse des causes d’échec, et constitue l’un des déterminants majeurs du résultat à long terme.
Cette règle d’hypocorrection s’oppose à celle de l’ostéotomie tibiale, qui doit au contraire viser la normocorrection. Une ostéotomie hypercorrigée laisse comme seule porte de sortie la prothèse totale, alors qu’une ostéotomie normocorrigée conserve la possibilité, le jour venu, de poser une simple prothèse unicompartimentale sur le compartiment dégradé. Pour le médecin référent, cette articulation entre ostéotomie et PUC est centrale : un geste d’axe bien conduit en première intention préserve l’arbre décisionnel et évite la fuite en avant vers l’arthroplastie totale. La cohérence des corrections d’axe conditionne ainsi toute la stratégie de préservation.
Les échecs sont d'abord techniques, non liés au concept
La cause principale des échecs de la prothèse unicompartimentale est d’origine technique : hypercorrection et mauvais positionnement dominent, et les complications surviennent dans la grande majorité des cas au cours des deux premières années postopératoires. Une étude multicentrique portant sur plusieurs centaines d’échecs a montré que les pertes précoces relevaient pour les trois quarts d’une erreur technique et pour un quart seulement d’une erreur d’indication. Les courbes de survie défavorables citées contre la PUC reflètent donc avant tout des défauts de pose, et non une fragilité intrinsèque de l’implant. Distinguer l’échec technique de l’échec conceptuel est la condition pour réhabiliter cette chirurgie.
Aucun ancillaire sophistiqué, aucune chirurgie assistée par ordinateur ni robotique ne supprime cette dépendance au praticien : la PUC reste plus tributaire du geste que la prothèse totale. La seule garantie du respect des règles de pose est la pratique d’essais peropératoires aussi nombreux que nécessaire, à condition de connaître ces règles. Les gabarits d’essai à pointe, négatifs des implants définitifs, permettent précisément de tester le positionnement et la laxité sans détruire l’os avant la pose définitive. Le résultat se joue donc autant dans la rigueur peropératoire et la courbe d’apprentissage que dans le choix du matériel.
Règles de pose : stabilité tibiale, laxité de sécurité et préparation du genou
Plusieurs règles techniques conditionnent la tenue de l’implant. Le plateau tibial prothétique ne doit présenter aucun décollement, fût-il millimétrique, par rapport au socle osseux : un appui imparfait se descellera rapidement, quelles que soient les vis ou le ciment ajoutés, et l’implant doit tenir seul. Une laxité de sécurité doit être recherchée du côté de la concavité, genou en légère flexion, sans jamais réaliser de release du ligament latéral interne. La courbe de coupe tibiale doit rester perpendiculaire à l’axe épiphysaire, report précis assuré par un viseur pré-tibial gradué, gage du bon positionnement frontal.
La préparation du genou est un temps à part entière, valable d’ailleurs aussi pour la prothèse totale. La plastique des chancrures intercondyliennes et le nettoyage du massif des épines évitent le conflit douloureux, protègent l’avenir du LCA et réduisent le flexum. La majorité des flexums antérieurs allant jusqu’à 15 degrés récupèrent après ouverture des chancrures et résection du butoir antérieur ; ce n’est qu’au-delà que le flexum devient postérieur, par rétraction capsulaire. Devant un genou d’allure compromise, c’est donc la qualité de la préparation, et non l’abstention, qui réserve les bonnes surprises.
Le compartiment externe : un piège spécifique à connaître
Le compartiment externe expose à un piège bien identifié. Un condyle prothétique parfaitement centré sur le plateau tibial en extension migre vers le massif des épines en flexion, source d’usure et de luxation à moyen terme. La cause associe la suppression du mur méniscal latéral, la perte de convexité du plateau tibial externe et surtout la translation fémoro-tibiale médio-latérale en flexion. Appliquer mécaniquement la règle de centrage de la PUC interne au compartiment externe conduit ainsi à des échecs précoces, deux ans après une pose pourtant jugée techniquement correcte.
La parade consiste à exécuter le condyle volontairement excentré en flexion, de manière qu’il se retrouve parfaitement positionné en extension. Cette correction explique l’avantage théorique des implants à condyles asymétriques, conçus différemment selon le côté, et les limites des plateaux mobiles dans cette indication. Le test décisif reste peropératoire : devant une laxité du compartiment externe, il faut combler le défect par une PUC d’essai puis retester. Si la laxité controlatérale persiste, l’indication bascule vers la prothèse totale, qui doit toujours être prête et stérilisée avant d’aborder un compartiment externe.
Indications, contre-indications et stratégie de révision
L’indication de la prothèse unicompartimentale est univoque : une douleur fémoro-tibiale articulaire localisée, que le patient désigne du doigt, correspondant à une arthrose évoluée d’un seul compartiment, et non à une arthrose débutante. Les contre-indications sont nettes : maladie inflammatoire, douleur articulaire globale chronique, flexum supérieur à 15 degrés, courbure tibiale en varus supérieure à 5 degrés, et insuffisance non compensée du croisé. L’âge ne constitue pas en soi une limite biomécanique : chez le sujet jeune et actif comme chez le sujet âgé fragile, la survie à long terme reste favorable, et une reprise ultérieure par prothèse totale demeure simple. Le choix de l’insert, tout polyéthylène ou métal-back, se module selon l’âge, le sexe, la taille du plateau et le niveau d’activité.
La révision d’une PUC est généralement plus simple que celle d’une prothèse totale, sous réserve d’éviter trois fautes : une résection condylienne fémorale excessive, une fixation tibiale trop invasive, et un diagnostic trop tardif du descellement. La métallose, complication redoutable, et le tassement du plateau tibial doivent être devancés. D’où la nécessité d’une surveillance régulière, tous les deux ans, et d’une révision précoce dès le premier signe d’alarme. Pour le référent, le message est clair : adresser tôt un patient porteur d’une PUC symptomatique, plutôt que d’attendre un délabrement osseux qui rendrait la reprise aussi lourde que celle d’une prothèse totale.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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