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Prothèse unicompartimentale du genou : indications, équilibre ligamentaire et préservation du croisé antérieur
- Dr Philippe Cartier
- Indications et contre-indications de la prothèse unicompartimentale
- Frontière entre ostéotomie, unicompartimentale et prothèse totale
- Rôle du ligament croisé antérieur dans la survie de l’implant
- Équilibre ligamentaire spécifique de l’unicompartimentale
- Préparation du genou : flexum, ostéophytes et échancrure
- Prothèse unicompartimentale du genou
- Ostéotomie tibiale de normocorrection, isolée ou associée à l’implant
- Prothèse totale du genou en alternative ou en recours peropératoire
- Plastie extra-articulaire de type Lemaire pour le contrôle du ressaut
- Vérifier l’indication avant tout : la mauvaise indication reste la première cause d’échec
- Ne jamais corriger une déformation extra-articulaire par un implant intra-articulaire
- Apprécier le varus, le flexum et l’état du croisé antérieur sur un bilan en charge et en schuss
- Adresser au chirurgien expérimenté : l’unicompartimentale demande essais et compagnonnage
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Dr Philippe Cartier, 2015
La prothèse unicompartimentale est trop souvent réduite à une demi-prothèse totale ou à une simple solution d’attente, alors qu’elle relève d’une logique opératoire propre. Cet entretien retrace l’histoire du concept, depuis l’implant modulaire de Marmor jusqu’aux modèles actuels, et surtout la rigueur d’indication qui en conditionne le résultat. Le message central est que les principales causes d’échec restent les erreurs d’indication, et non le matériel. Pour le médecin référent, l’enjeu est de repérer les situations où l’unicompartimentale prend le pas sur l’ostéotomie et sur la prothèse totale, et d’orienter le patient avec un bilan radiologique adapté. La préservation du capital articulaire, du ligament croisé antérieur et de l’équilibre ligamentaire naturel constitue le fil conducteur de cette approche.
Un concept né de la prothèse de Marmor
La prothèse unicompartimentale moderne trouve son origine dans l’implant modulaire mis au point aux États-Unis au début des années 1970 par Leonard Marmor, présenté comme une révolution face aux grandes prothèses à charnière de l’époque. L’idée fondatrice était de resurfacer un seul compartiment fémoro-tibial sans détruire l’articulation, en respectant l’os, les ligaments et le compartiment opposé. Cette philosophie de préservation, opposée aux résections étendues, distingue d’emblée l’unicompartimentale d’une simple miniaturisation de la prothèse totale.
Les premières séries, réalisées de manière quasi artisanale et en plusieurs heures d’intervention, ont néanmoins démontré une longévité remarquable, avec des courbes de survie publiées de l’ordre de 93 % à douze ans pour les implants de première génération. Ce résultat, obtenu sans instrumentation sophistiquée, souligne que la clé tient au contrôle du positionnement et à la qualité des essais peropératoires, davantage qu’à la technologie. L’innovation décisive a été l’introduction de pièces d’essai non destructrices, permettant de tester le montage avant de cimenter et de se replier au besoin vers une prothèse totale.
Distinguer ostéotomie, unicompartimentale et prothèse totale
L’indication de l’unicompartimentale se définit d’abord par les contre-indications de l’ostéotomie. Une usure cartilagineuse fémoro-tibiale interne supérieure à 50 % sur un cliché en extension, aggravée sur le cliché en schuss, signe une atteinte qui ne tirera plus aucun bénéfice durable d’une ostéotomie : celle-ci ne tiendrait alors guère plus de cinq ans et exposerait à une prothèse totale techniquement difficile chez un patient encore jeune et actif. Le bilan en charge, longs axes et clichés en schuss, est donc déterminant pour situer la lésion dans cette gradation thérapeutique.
L’opposition entre unicompartimentale et prothèse totale ne doit pas être posée en termes de provisoire contre définitif. Une unicompartimentale correctement positionnée, dans le respect de ses indications, offre une survie au moins comparable à celle d’une prothèse totale, et la présenter comme une opération d’attente conduit précisément à la bâcler. Le principe de prudence reste intangible : disposer au bloc d’une prothèse totale, et idéalement de deux implants unicompartimentaux, car la stabilité du compartiment opposé ne peut être jugée qu’une fois le défect d’usure comblé, selon une logique de chausse-pied qui réaligne le genou.
La règle d'or : ne pas corriger en intra-articulaire une déformation extra-articulaire
La leçon historique la plus structurante est qu’un implant articulaire ne corrige pas une déformation osseuse. Vouloir redresser un tibia en varus par un plateau prothétique plus épais revient à utiliser l’implant comme une ostéotomie : le compartiment opposé se trouve surchargé, l’interligne s’oblique anormalement et la souffrance fémoro-patellaire apparaît. C’est ce mécanisme, et non un défaut intrinsèque de l’implant, qui expliquait jadis les échecs attribués à tort à l’unicompartimentale elle-même.
La sécurité d’indication repose sur une mesure d’axe rigoureuse. Le varus tibial admissible ne doit pas dépasser environ six degrés, limite au-delà de laquelle la déformation devient extra-articulaire et impose une autre stratégie. La perpendiculaire à la ligne du cartilage sain, rapportée à l’axe mécanique au massif des épines, fournit un repère reproductible, là où le repère sur l’ancien cartilage de croissance, peu lisible chez le sujet âgé, surestimait souvent la correction. Le tibia droit avec interligne horizontal constitue à l’inverse une contre-indication, car toute majoration de l’obliquité aggraverait la douleur interne.
Le ligament croisé antérieur, condition de la survie de l'implant
L’observation clinique a précédé la démonstration scientifique : seuls les genoux dont le ligament croisé antérieur (LCA) était préservé donnaient le sentiment d’un genou oublié, y compris après prothèse respectant les ligaments. Les travaux ultérieurs sur les propriétés proprioceptives du croisé ont confirmé son rôle fonctionnel central, justifiant l’incohérence soulignée de longue date entre reconstruire le LCA chez un patient et le sacrifier chez un autre pour poser une prothèse. La compétence du croisé antérieur conditionne ainsi directement l’indication et le résultat de l’unicompartimentale.
En l’absence de croisé antérieur fonctionnel, plusieurs attitudes coexistent. Chez le sujet jeune, la reconstruction du LCA peut être associée à l’unicompartimentale, geste exigeant mais efficace. Une alternative est la plastie extra-articulaire de type Lemaire, qui supprime le ressaut et limite le tiroir, le ressaut étant considéré comme le facteur péjoratif principal. Un artifice complémentaire consiste à laisser le plateau tibial se positionner légèrement en arrière pour brider le tiroir antérieur. Ces options supposent un patient sélectionné et une analyse précise de la laxité.
Un équilibre ligamentaire qui n'obéit pas aux règles de la prothèse totale
L’erreur la plus fréquente des chirurgiens formés à la prothèse totale est d’appliquer à l’unicompartimentale les règles d’équilibrage par spacer. Le compartiment opéré doit rester légèrement détendu, notamment en flexion, tandis que le compartiment non opéré conserve sa tension naturelle ; une laxité de ce dernier signifie au contraire une insuffisance ligamentaire qui récuse l’unicompartimentale au profit d’une prothèse totale. Le dogme d’un genou serré à quatre-vingt-dix degrés de flexion est ici dangereux, car le risque propre de l’implant unicompartimental est l’extrusion et le tilting du plateau tibial.
La préservation du cadre ligamentaire conduit à proscrire toute section ligamentaire de principe. Le recours à une plateforme rotatoire, en absorbant les contraintes, permet de conserver l’interligne oblique naturel du genou en varus sans release du faisceau profond du ligament latéral interne, dont l’atteinte déstabilise l’articulation. Lorsqu’une ostéotomie d’ouverture est associée à l’implant, ce faisceau profond doit être respecté, l’expérience montrant qu’il se recolle spontanément en quelques mois, d’autant que l’unicompartimentale, laissée volontairement en légère hypocorrection, ne le met pas en tension.
Préparer le genou et reconnaître les pièges du flexum
La préparation articulaire précède la pose de l’implant et conditionne le résultat. Le flexum n’est pas un phénomène postérieur de rétraction capsulaire, mais d’abord un butoir osseux antérieur associé à une fermeture de l’échancrure intercondylienne, complétés par les ostéophytes du coin postéro-interne et des adhérences capsulaires. Sa correction passe par l’ouverture de l’échancrure, l’ablation des saillies osseuses antérieures et des ostéophytes périphériques, et la libération des adhérences, gestes qui protègent le ligament croisé antérieur menacé par la fermeture de l’échancrure. Au-delà de dix degrés de flexum, l’ostéotomie isolée n’a plus sa place.
Cette préparation détermine aussi la limite peropératoire de l’indication : la correctibilité du flexum ne s’apprécie qu’après ces gestes intra-articulaires. Pour le médecin référent, le bilan à transmettre comprend des clichés en charge avec longs axes et schuss, l’évaluation du varus, du flexum et de l’état présumé du croisé antérieur. L’unicompartimentale demeure une intervention incompressible dans son temps d’essai et d’appréciation, qui ne se laisse pas automatiser : elle relève d’une expérience acquise par le compagnonnage, ce qui justifie d’orienter ces patients vers un opérateur entraîné à cette technique.
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Autres
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Genou
Maladies
Année
2015
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