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Prothèse de genou à pivot médial : rationnel biomécanique et résultats cliniques
- Dr Marc Saudan
- Insatisfaction après prothèse de genou et gestion des attentes du patient
- Cinématique asymétrique du genou natif et pivot médial
- Instabilité en mi-flexion des designs postéro-stabilisés classiques
- Conception de l’implant Sphere et reproduction des croisés par l’insert
- Retour d’expérience clinique et reprises sur série personnelle
- Prothèse totale de genou à pivot médial (Sphere, Medacta)
- Resurfaçage rotulien secondaire sur indication sélective
- Reprises : changement d’insert en polyéthylène, changement de plateau tibial
- Traitement conservateur de première intention chez le patient aux attentes excessives
- Cadrer l’expectative du patient avant l’indication : la prothèse n’autorise pas un retour au sport intensif en flexion sous charge
- Réserver les activités plus exigeantes, ski et tennis, aux patients expérimentés les ayant pratiquées avant l’intervention
- Considérer l’instabilité en mi-flexion comme un déterminant possible de l’insatisfaction, au-delà de l’usure et de l’axe
- Sélectionner strictement les indications de resurfaçage rotulien, secondaire compris, pour ne pas générer de nouvelle insatisfaction
Brochure d'information médicale
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Dr Marc Saudan, congrès medicol, 2018
L’insatisfaction après prothèse totale de genou reste élevée, de l’ordre de 20 % des patients opérés, contrastant avec les résultats obtenus à la hanche. Cette présentation interroge la part attribuable à un déficit de stabilité antéro-postérieure, et plus particulièrement à l’instabilité en mi-flexion propre aux designs postéro-stabilisés classiques. Le rationnel exposé repose sur la cinématique du genou natif, asymétrique entre compartiments, que le concept de pivot médial cherche à reproduire. Le propos couvre l’anatomie fonctionnelle des deux compartiments, les caractéristiques de l’implant Sphere conçu sur cette logique, les données fluoroscopiques de mobilité, ainsi qu’un retour d’expérience clinique chiffré. L’objectif, pour le confrère référent, est de comprendre ce qui distingue ce concept au moment de poser et d’expliquer l’indication.
Insatisfaction résiduelle et cadrage des attentes
Près de 20 % des patients ne sont pas satisfaits après prothèse totale de genou, alors que la pose s’étend à des sujets de plus en plus jeunes et de plus en plus demandeurs. Le résultat reste en retrait de celui de la hanche, et la corrélation observée est nette : plus l’activité sollicite le genou en flexion et sous effort, moins le patient juge favorablement son articulation prothésée comparée au côté non opéré. Cette donnée justifie qu’une part substantielle de la consultation soit consacrée non à la technique mais à l’expectative, en amont de toute décision opératoire.
Le cadrage des attentes fait ainsi partie intégrante de l’indication. Devant un patient dont l’objectif est de retrouver des contraintes extrêmes comparables à celles de ses vingt ans, l’attitude raisonnable consiste à temporiser, à privilégier le traitement médical et à différer la prothèse, ce qui prévient une insatisfaction prévisible. Après implantation, les intensités modérées sont la règle ; des activités plus exigeantes telles que le ski ou le tennis ne sont autorisées qu’aux patients expérimentés les ayant pratiquées antérieurement. Pour le médecin référent, ce message d’expectative conditionne autant le résultat perçu que le geste lui-même.
Cinématique du genou natif : une asymétrie entre compartiments
Le genou natif fonctionne sur un pivot médial. Le compartiment interne, concave et complété par un ménisque médial fixe, assure une grande congruence : le condyle fémoral y reste en pivot sur le plateau, sans recul significatif jusqu’à environ 120 degrés de flexion. Le ligament collatéral interne, large, demeure tendu en extension comme en flexion, avec très peu de laxité, ce qui verrouille mécaniquement ce compartiment sur toute l’amplitude. Cette stabilité intrinsèque du versant médial est le pilier du concept reproduit par l’implant.
Le compartiment externe obéit à une logique inverse. Le plateau tibial y est plutôt plat, le condyle fémoral recule lors de la flexion et le ménisque latéral, mobile, accompagne ce déplacement. Le ligament collatéral externe, tendu en extension, devient nettement plus laxe vers 90 degrés, autorisant la rotation physiologique du genou. Cette asymétrie fonctionnelle, étudiée notamment par Freeman et Pinskerova puis enrichie par des données japonaises, explique que reproduire un comportement naturel impose de traiter différemment les deux compartiments plutôt que d’imposer une symétrie artificielle.
Le défaut des designs postéro-stabilisés en mi-flexion
Dans une prothèse postéro-stabilisée classique, la stabilité antéro-postérieure repose sur une came qui s’engage pour empêcher la translation antérieure du genou. Cet engagement n’est cependant pas immédiat : jusqu’à environ 30 degrés de flexion, un glissement antérieur persiste le plus souvent. Il en résulte un mouvement dit paradoxal et une sensation d’insécurité en mi-flexion, secteur précisément sollicité dans les gestes de la vie quotidienne comme la descente d’escalier ou le relevé de la position assise.
Cette instabilité de mi-flexion constitue une hypothèse forte pour expliquer une partie de l’insatisfaction résiduelle, distincte des problématiques d’usure ou d’axe. Les nouveaux designs postéro-stabilisés en atténuent l’expression, sans la supprimer, car le principe de la came n’agit pas sur l’ensemble de la course articulaire. Reconnaître ce mécanisme aide le confrère à interpréter une plainte d’instabilité ou de manque de confiance chez un patient dont la radiographie et l’axe paraissent par ailleurs satisfaisants.
Conception de l'implant Sphere : congruence médiale et reproduction des croisés
Développée à partir du début des années 2010 en collaboration avec Medacta et mise sur le marché en 2013, la prothèse Sphere a été dessinée sur l’analyse de plus de 15 000 examens tomodensitométriques ou par imagerie par résonance magnétique (IRM), base de données issue de l’activité de guides de coupe sur mesure. Son principe est un compartiment médial entièrement congruent, conçu comme une sphère logée dans sa cavité, qui procure une grande stabilité sur toute l’amplitude, supprime le mouvement paradoxal à ce niveau et limite fortement l’instabilité en mi-flexion. Les ligaments croisés étant retirés, c’est l’insert qui assume désormais la stabilité.
La géométrie de l’insert reproduit la fonction des croisés : une lèvre antérieure marquée s’oppose au glissement postérieur du tibia et reproduit l’action du ligament croisé antérieur (LCA), tandis qu’une lèvre postérieure plus discrète supplée le croisé postérieur. Le rayon de courbure médial est spécifique, avec un patin interne plus large que l’externe, conforme à l’anatomie et renforçant la stabilité. La trochlée, divergente et latéralisée, facilite le tracking rotulien. L’implant n’est pas anatomique mais adapté, avec treize tailles fémorales, six tailles tibiales anatomiques limitant les débords et six inserts pour ajuster la stabilité finale.
Données de mobilité et satisfaction comparée
Les études fluoroscopiques menées avec des prothèses Sphere montrent un déplacement et une rotation du genou plus proches du comportement natif, et en tout cas une mobilité supérieure à celle d’autres designs. Les travaux plus anciens consacrés au concept de pivot médial documentaient déjà un avantage par rapport aux générations précédentes : dans des comparaisons de patients porteurs de deux prothèses différentes, la satisfaction était jusqu’à 76 % supérieure du côté pivot médial, portée surtout par un meilleur ressenti fonctionnel.
Cette amélioration du ressenti se vérifie en pratique précoce. Dès le premier mois, le patient parvient fréquemment à réaliser un squat sur la jambe opérée, avec une sensation de genou plus naturel, notamment dans les escaliers, et une meilleure stabilité en appui monopodal. Des présentations récentes rapportent une proportion plus élevée de genoux dits oubliés. Ces résultats restent à confirmer dans la durée, le recul de l’implant étant encore insuffisant pour disposer de données à long terme, ce que le confrère doit garder à l’esprit lorsqu’il en discute l’intérêt.
Retour d'expérience clinique et reprises
Sur une série personnelle de 262 implants posés depuis 2013, trois changements complets ont été recensés : deux réalisés par des confrères pour douleur sans explication, un pour infection. La rotule n’est généralement pas resurfacée d’emblée, sauf usage fémoro-patellaire très avancé. Huit resurfaçages secondaires ont été effectués selon une sélection stricte, réservés aux patients présentant une douleur uniquement au relevé de la position assise ou dans les escaliers en descente, sans douleur sur terrain plat, avec de bons résultats et une seule patiente insatisfaite de ce geste.
Les autres reprises restent peu nombreuses et bien identifiées : deux changements de plateau tibial, dont l’un après chute chez une patiente obèse, et deux changements de polyéthylène, dont l’un chez une patiente très active rapportant un léger sentiment d’instabilité alors que le genou ne s’était jamais luxé. Le concept de pivot médial offre une stabilité antéro-postérieure proche du genou natif tout en laissant le compartiment externe pivoter, illustration en étant un patient ayant repris le ski deux mois et demi après l’intervention sans en avoir fait la demande. Pour le référent, ce profil de reprises et de satisfaction situe utilement les attentes à transmettre.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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