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Prothèse du genou : prothèse partielle, prothèse totale et logique d’indication
- Dr Jacques Vallotton
- Anatomie fonctionnelle du genou et compartiments portants
- Arthrose mono-compartimentale et notion de lésions en miroir
- Prothèse unicompartimentaire : indications, avantages et limites
- Prothèse totale du genou : implants à glissement et à charnière
- Ostéotomie correctrice et préservation chez le patient jeune
- Ostéotomie de correction d’axe chez le sujet jeune
- Prothèse unicompartimentaire (interne, externe ou fémoro-patellaire)
- Prothèse totale du genou à plateau mobile ou à came
- Réhabilitation précoce et information préalable du patient
- Réserver la prothèse partielle aux cas bien sélectionnés, ligaments croisés intacts
- Penser à l’ostéotomie chez le patient jeune avant la solution prothétique
- Tenir compte des articulations adjacentes : hanche, axe mécanique, pied, surpoids
- Préparer le patient en amont : l’information conditionne la réhabilitation fonctionnelle
Brochure d'information médicale
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Dr Jacques Vallotton, 2014
L’arthrose du genou représente la quasi-totalité des indications prothétiques, et le médecin référent se trouve souvent en première ligne pour en poser le diagnostic et orienter le patient. Cette mise au point rappelle l’anatomie fonctionnelle du genou, la distinction entre atteinte mono-compartimentale et atteinte globale, et la place respective de la prothèse unicompartimentaire, de la prothèse totale et de l’ostéotomie correctrice. Elle insiste sur les critères de sélection qui conditionnent le résultat, en particulier pour la prothèse partielle, dont l’indication étroite et la courbe d’apprentissage expliquent la diffusion limitée. L’objectif est de fournir au confrère des repères de raisonnement pour le bilan, l’adressage et l’information préalable du patient.
Anatomie fonctionnelle et lecture biomécanique du genou
Le genou est une articulation à la fois condylienne et trochléenne, qui associe deux ensembles fonctionnels distincts. L’articulation fémoro-tibiale, portante, met en présence les condyles fémoraux et le plateau tibial, avec interposition des ménisques recouverts de cartilage et baignés de synovie. L’articulation fémoro-patellaire, elle, guide la rotule au sein de la trochlée et sert de poulie à l’appareil extenseur, ce qui lui confère un rôle fonctionnel majeur dans le passage de la position assise à la station debout. Distinguer ces deux sous-ensembles est indispensable pour comprendre que l’arthrose peut n’intéresser qu’un seul d’entre eux.
Sur le plan mécanique, le compartiment fémoro-tibial se comporte comme deux unités relativement symétriques qui ne tolèrent une charge donnée qu’à condition qu’elle soit répartie. Dès qu’un compartiment subit une surcharge, l’usure du ménisque puis du cartilage s’enclenche dans ce seul secteur. Le ménisque absorbe une part considérable des contraintes transmises à travers le genou, et sa fonction d’amortissement dépend étroitement de l’axe mécanique et du morphotype. C’est cette logique de répartition des contraintes qui explique le caractère électif de nombreuses arthroses et qui fonde, en miroir, le raisonnement thérapeutique.
Du diagnostic d'arthrose au choix de l'implant
L’arthrose constitue l’indication prothétique dans la très grande majorité des cas, associant raideur, douleur et limitation fonctionnelle, notamment à la marche. Les facteurs prédisposants sont avant tout mécaniques : morphotype en varus ou en valgus, surpoids, séquelles traumatiques, le genou étant une articulation intermédiaire tributaire des étages adjacents. La part héréditaire reste marginale. Reconnaître l’origine mécanique de l’atteinte est essentiel, car elle ouvre la possibilité d’agir à distance, sur l’axe ou sur les conditions de charge, plutôt que sur la seule articulation usée.
Le stade radiologique guide ensuite la stratégie. Tant que l’interligne reste conservé, le cartilage garde une épaisseur suffisante ; un pincement de moitié, puis un contact os sur os et enfin un creusement de l’articulation signent l’aggravation. Lorsque l’usure est globale, seule la prothèse totale du genou est envisageable. En revanche, une atteinte limitée à un compartiment, avec lésions en miroir intéressant une seule articulation, autorise une approche partielle. La corrélation entre l’imagerie en charge, le morphotype et l’état des structures conditionne donc directement le type d’implant proposé.
La prothèse unicompartimentaire : indications étroites et avantages
La prothèse unicompartimentaire ne resurface qu’un seul compartiment, interne ou externe, ou l’articulation fémoro-patellaire. Elle restaure le niveau de l’interligne, comble l’espace usé et rétablit une fonction proche de la normale, au prix d’une résection osseuse minime puisque le cartilage a déjà disparu. La chirurgie est moins invasive, l’abord ménage les structures ligamentaires, la récupération est plus rapide et le résultat fonctionnel se rapproche de la sensation de « genou oublié ». Le footballeur de haut niveau souhaitant reprendre le tennis illustre l’élargissement possible des indications, parfois en association à une ostéotomie et à une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA).
Cette prothèse impose toutefois des conditions strictes. Elle exige des ligaments croisés intacts pour préserver une cinématique normale, et elle s’adresse de préférence au patient jeune et actif. Les contre-indications sont nettes : insuffisance ligamentaire, forte déformation en varus ou en valgus, déficit d’extension, arthrose de la hanche modifiant la répartition des charges, affection rhumatismale globale, atteinte pluricompartimentale, séquelles de fracture, et le surpoids comme contre-indication relative. Surtout, il ne s’agit pas d’une demi-prothèse totale mais d’un concept distinct, qui ne tolère pas le mauvais positionnement et appelle un véritable compagnonnage.
Pourquoi la prothèse partielle reste minoritaire
Moins d’un implant de genou sur dix est une prothèse partielle, alors même que ses résultats sont bons dans les indications appropriées. Cette diffusion limitée tient à l’histoire de ces implants. Développée dès les années 1970 comme alternative aux volumineuses prothèses à charnière, la prothèse unicompartimentaire s’est rapidement vu attribuer une mauvaise réputation, en raison de descellements précoces liés au mauvais positionnement et d’erreurs de concept, comme la tentative de corriger un morphotype en même temps que l’implantation, qui précipitait l’usure du compartiment opposé. Conjuguées à la médiocre qualité des polyéthylènes de l’époque, ces difficultés ont conduit à des taux d’échec élevés.
Dans la même période, la prothèse totale à glissement, fiable et durable, a démontré des résultats reproductibles sur le long terme et a fini par éclipser la prothèse partielle. S’y ajoute une réalité de pratique : la prothèse unicompartimentaire est peu enseignée, requiert une courbe d’apprentissage exigeante et des indications rigoureusement choisies, alors que deux tiers des prothèses du genou sont posées par des chirurgiens en réalisant moins d’une vingtaine par an. Le chirurgien occasionnel privilégie donc logiquement la prothèse totale, dont les bons résultats sont plus aisément reproductibles, ce qui entretient la part modeste de la prothèse partielle.
Prothèse totale : implants à glissement, à came et à charnière
La prothèse totale réalise un resurfaçage complet du fémur et du tibia, séparés par un insert en polyéthylène. Deux grandes familles à glissement dominent la pratique courante : la prothèse à came centrale, qui guide la flexion en faisant reculer le fémur par rapport au tibia, et la prothèse à plateau mobile, dont les surfaces congruentes assurent la fonction sans effet directionnel imposé. Ces implants ne s’adressent qu’à des genoux dont l’appareil ligamentaire latéral interne et externe est compétent. En cas de distension ligamentaire majeure, on recourt à une prothèse à charnière, dont les résultats fonctionnels sont moins satisfaisants et qui ne représente qu’une faible proportion des implants.
Les complications doivent être anticipées et expliquées. Sur le versant médical, la maladie thromboembolique domine, avec une proportion notable de phlébites souvent limitées au mollet, justifiant dépistage et prophylaxie associant anticoagulation et compression mécanique plantaire ; les infections, précoces ou tardives, restent rares mais non négligeables. Sur le versant chirurgical, on retient les descellements, la souffrance de l’appareil extenseur et les raideurs postopératoires pouvant nécessiter une mobilisation. Les progrès actuels portent moins sur la survie de l’implant, déjà élevée, que sur l’optimisation du positionnement par guidage tridimensionnel et planification préopératoire, tout en gardant à l’esprit que ces outils ne renseignent pas sur la balance ligamentaire.
Place de l'ostéotomie et rôle de la réhabilitation
Chez le patient jeune présentant une arthrose débutante sur morphotype en varus, l’ostéotomie correctrice constitue une alternative conservatrice à la prothèse. En rétablissant l’axe mécanique, par addition ou soustraction d’un coin, elle redistribue les contraintes, soulage durablement les douleurs et peut reporter la solution prothétique de plusieurs années. Elle trouve aussi sa place en cas de lésion ligamentaire associée. À l’inverse, lorsque l’arthrose est avancée, l’ostéotomie n’est plus indiquée, car la correction nécessaire deviendrait excessive et précipiterait l’usure du compartiment opposé : la prothèse, partielle ou totale, reprend alors le pas.
La réhabilitation est un déterminant majeur du résultat fonctionnel. Les protocoles actuels proscrivent l’immobilisation prolongée : lever et appui complet le jour même, immobilisation transitoire en flexion limitée aux premières nuits pour réduire les saignements, puis travail du contrôle actif du genou et de la marche, les cannes facilitant la réharmonisation d’une démarche souvent boiteuse en préopératoire. La personnalisation du suivi, qui respecte le rythme propre de chaque patient et privilégie les progrès quotidiens, complète cette prise en charge. Le médecin référent a ici un rôle clé : l’information préalable du patient, qui le rend participant à son traitement, est l’un des gages reconnus de succès.
Type de vidéo
Autres
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2014
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
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Prévention des blessures
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