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Épaule du nageur : approche biomécanique des chaînes cinétiques et prévention du conflit sous-acromial
- Julien Rappaz
- Biomécanique du crawl : phases d’appui, de traction et d’oscillation
- Chaîne cinétique fermée versus chaîne cinétique ouverte de la ceinture scapulaire
- Conflit sous-acromial et compression des structures glénohumérales supéro-postérieures
- Stabilisation scapulaire et transmission de la force au tronc
- Sonnette scapulaire, abaissement et déséquilibres agonistes-antagonistes
- Rééducation biomécanique orientée selon la phase de nage
- Renforcement et conscientisation des abaisseurs et stabilisateurs scapulaires
- Mobilisation et étirement des structures antérieures de l’épaule
- Exercices en chaîne cinétique fermée sur planche à roulettes et traction aidée
- Considérer l’épaule du nageur dans son fonctionnement scapulo-thoraco-rachidien global
- Identifier la phase de nage en cause avant de cibler la rééducation
- Rechercher cliniquement la cranialisation compensatrice de la scapula en position de traction
- Sensibiliser le nageur au travail des muscles antagonistes et non seulement propulseurs
Brochure d'information médicale
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Julien Rappaz, symposium médico-sportif, 2018
La pathologie d’épaule du nageur de haut niveau est d’une prévalence telle qu’elle constitue presque la règle plutôt que l’exception, au point d’être comparée à l’hématome du rugbyman. Cette présentation décompose la gestuelle du crawl et du papillon sous un angle strictement biomécanique afin d’identifier les phases à risque et les contraintes sous-acromiales qu’elles génèrent. Le fil conducteur oppose deux régimes mécaniques, la chaîne cinétique fermée de la phase d’appui, qui exige une fixation scapulaire optimale pour transmettre la force au tronc, et la chaîne cinétique ouverte de la phase d’oscillation, qui requiert au contraire mobilité et relâchement. L’enjeu pour le confrère est de comprendre que l’épaule ne se traite jamais isolément mais s’intègre dans un fonctionnement scapulo-thoraco-rachidien, et que la cible thérapeutique change radicalement selon la phase incriminée.
Une pathologie d'épaule quasi inévitable chez le nageur d'élite
Les données de la littérature confirment l’ampleur du problème : la revue de Van Evenhuis et coll., publiée en 2012 dans Sports Health, rapporte que neuf nageurs sur dix âgés de treize à vingt-cinq ans (91 %) présentent au moins un épisode de douleur d’épaule lié à la pratique, qu’une large majorité (84 %) montre un signe clinique d’impingement sous-acromial et que la presque totalité des imageries par résonance magnétique (IRM) réalisées objective une tendinopathie du supra-épineux. D’autres travaux de synthèse, portant sur de larges effectifs, confirment cette prévalence considérable. Ce constat impose au confrère de considérer la plainte d’épaule comme attendue chez le nageur, et non comme un signal d’alarme isolé.
Cette omniprésence ne doit toutefois pas conduire à banaliser le symptôme ni à le traiter localement. L’épaule s’intègre dans une chaîne fonctionnelle qui relie le membre supérieur au tronc, en passant par le réglage scapulaire au niveau thoracique. La compréhension du mécanisme lésionnel suppose donc de remonter du conflit sous-acromial vers son origine gestuelle et posturale, et d’analyser la stabilité de la scapula comme déterminant central de la souffrance articulaire.
Décomposer la gestuelle du crawl pour localiser le risque
Le cycle de nage en crawl se divise en une phase subaquatique, elle-même décomposée en prise d’appui, traction et propulsion, et une phase aérienne d’oscillation du membre lors de son ramené. La phase de prise d’appui est la plus exposée : l’épaule passe au-dessus de la tête, plaçant la glénohumérale en situation d’hyperflexion et d’abduction horizontale, avec étirement des structures antérieures et conflit postérieur. C’est précisément à ce moment que se cumulent les contraintes mécaniques les plus délétères pour l’espace sous-acromial.
Le papillon ajoute la composante d’ondulation, dans laquelle le nageur cherche à générer une onde propagée des épaules vers le rachis thoracique, puis lombaire, jusqu’aux hanches et aux pieds pour produire un effet de fouet. Cette ondulation reste limitée par notre architecture articulaire, qui ne permet pas la propagation observée chez les mammifères marins. Identifier la phase précise en cause, prise d’appui, traction, propulsion ou oscillation, conditionne l’interprétation des contraintes et oriente le raisonnement thérapeutique du référent.
Chaîne cinétique fermée : la scapula comme point fixe de transmission
Dans la phase d’appui, le membre supérieur cherche à créer une chaîne cinétique fermée sur l’eau afin de transmettre un maximum de force au tronc. Cette transmission n’est possible que si la scapula constitue un point fixe stable. À défaut, en application de la troisième loi de Newton, la scapula absorbe l’action au lieu de la transmettre : elle se cranialise et s’élève, et cette ascension ne participe plus au déplacement vers l’avant. L’analogie de la dame de nage en aviron illustre ce phénomène : un point d’appui instable dissipe la force au lieu de la restituer.
Sur le plan articulaire, la prise d’appui associe hyperflexion glénohumérale, rotation médiale, élévation scapulaire et sonnette latérale, configuration qui comprime les structures glénohuméro-acromiales supéro-postérieures et réalise un véritable impingement sous-acromial. La phase de traction, jusqu’au passage du bras sous la verticale de l’épaule, prolonge cette compression sous l’action essentielle du grand pectoral. Cliniquement, le confrère peut reproduire la contrainte en demandant au patient de pousser en position de traction et en observant s’il compense par une ascension de la scapula, signe d’un défaut d’abaissement.
Chaîne cinétique ouverte : un enjeu de mobilité et de relâchement
La phase d’oscillation, lors du ramené aérien du bras, relève d’une chaîne cinétique purement ouverte dont l’objectif n’est pas de propulser mais de perdre le moins d’énergie possible. Les forces en jeu y sont bien moindres ; le risque mécanique tient au cisaillement, lorsque la tête humérale et ses structures supéro-céphaliques franchissent la berge de l’acromion. Le passage critique se situe entre l’épaule et la tête, où l’humérus chemine de l’arrière vers l’avant en abduction et extension horizontale, exposant au frottement sous-acromial.
Dans ce régime, on ne recherche plus de la force mais du relâchement, de la mobilité et de l’extensibilité des structures antérieures. Un roulis suffisant permet au nageur de ne pas aller chercher loin devant lui en étirement antérieur et compression postérieure. Le déficit fréquemment observé est un manque de sonnette latérale de la scapula, souvent associé à une désensibilisation motrice chez les sujets très puissants des pectoraux et des rotateurs médiaux. Ce déséquilibre agoniste-antagoniste constitue une cible rééducative à part entière.
Orienter la rééducation selon le régime mécanique en cause
La distinction entre les deux chaînes cinétiques dicte deux stratégies thérapeutiques opposées. Pour la phase de propulsion en chaîne fermée, l’objectif est d’améliorer la fixation de la scapula par un travail de force, de coordination et de conscientisation des abaisseurs et des muscles assurant la sonnette médiale. Mettre en place un entraînement en chaîne cinétique fermée est sensiblement plus complexe que la simple résistance élastique linéaire, mais c’est lui qui reproduit la contrainte fonctionnelle réelle.
Pour la phase d’oscillation en chaîne ouverte, la cible devient la mobilité, le relâchement et l’étirement des structures antérieures, complétés par un travail de coordination et de conscientisation des élévateurs scapulaires et des muscles générateurs de sonnette latérale. Le confrère retiendra que prescrire un exercice sans identifier la phase incriminée expose à renforcer une fonction déjà excédentaire, ou à négliger le déficit réel. La logique d’indication suit donc directement l’analyse biomécanique du geste douloureux.
Exercices spécifiques et transposition au-delà de la natation
Plusieurs exercices ciblent l’abaissement et la sonnette médiale de la scapula. La traction aidée, pied en léger appui pour ne pas céder complètement, demande au patient de se tracter uniquement sur la scapula sans fléchir le coude, geste que la plupart des sujets exécutent d’abord de façon erronée. Un montage sur planche à roulettes retenue par un élastique permet d’aller chercher loin puis de se tracter sur l’abaissement scapulaire, reproduisant la composante d’appui. Des dispositifs surélevés autorisent en outre l’intégration du roulis et le travail de la phase de traction avec fixation de la scapula.
La problématique de stabilité scapulaire dépasse la seule natation : on la retrouve dans tous les sports de lancer, le volleyball notamment, où l’attaquant compense durablement par sa scapula sans en avoir conscience. La scapula doit conserver sa mobilité sur le grill thoracique tout en restant suffisamment fixée pour transmettre la force au tronc. La difficulté pratique tient à convaincre un sportif de renforcer des muscles qui ne participent pas directement à la propulsion ; cette sensibilisation aux antagonistes, à la souplesse et au schéma moteur constitue pourtant un levier essentiel de prévention pour le référent.
Type de vidéo
Symposium médico-sportif
Thème de l'évènement
Natation
Intervenants
Julien Rappaz
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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