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Examen clinique du rachis lombaire : démarche systématique chez le patient lombalgique
- Prof. Dante Marchesi
- Inspection posturale et recherche de malpositions antalgiques
- Examen de la mobilité segmentaire : extension, inflexions et flexion antérieure
- Distinction entre origine postérieure articulaire et origine discale antérieure
- Manœuvre de la jambe tendue et mise sous tension du nerf
- Examen neurologique des membres inférieurs et contrôle des réflexes
- Examen clinique structuré du rachis lombaire en charge et en décubitus
- Évaluation fonctionnelle de la mobilité et de la hanche
- Bilan neurologique : sensibilité, force motrice et réflexes ostéotendineux
- Observer la posture globale du dos depuis l’arrière, patient debout
- Charger sélectivement les éléments postérieurs puis antérieurs pour localiser la douleur
- Intégrer systématiquement l’examen de la hanche au bilan lombaire
- Comparer la symétrie sensitive, motrice et réflexe des deux membres inférieurs
Brochure d'information médicale
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Prof. Dante Marchesi, émission médicale, 2020
La lombalgie constitue l’un des motifs de consultation les plus fréquents, et la qualité de l’examen clinique conditionne d’emblée l’orientation diagnostique et la décision d’adressage. Cette mise au point destinée au médecin référent reprend la séquence d’examen du patient souffrant du dos, depuis l’inspection posturale debout jusqu’à l’examen neurologique des membres inférieurs. L’enjeu est de distinguer une douleur d’origine postérieure, articulaire ou musculaire, d’une atteinte discale antérieure ou d’un conflit radiculaire, à partir de manœuvres reproductibles et hiérarchisées. La rigueur de cette démarche, conduite avant toute imagerie, permet de cibler le bilan complémentaire et de repérer les situations relevant d’une prise en charge spécialisée.
Position d'examen et inspection du dos dans son ensemble
L’examen du patient lombalgique se conduit au mieux avec l’examinateur assis derrière le patient maintenu debout, de manière à apprécier le dos dans sa globalité. Cette position dégage le plan postérieur et permet de juger l’alignement du rachis et la statique générale. L’inspection recherche d’abord si le patient se tient bien droit ou s’il présente une malposition latérale, vers la droite ou vers la gauche, occasionnée par la douleur. Une telle bascule s’accompagne le plus souvent d’une contracture de la musculature du bas du dos déclenchée par la douleur, et oriente déjà vers le caractère mécanique de la plainte.
L’inspection s’attache ensuite à l’aspect du dos et des masses musculaires paravertébrales, à la recherche d’une enflure localisée susceptible de signaler une contracture. Cette analyse visuelle, simple et reproductible, précède tout test de mobilité et tout geste de palpation. Elle fournit au référent une première lecture de la statique rachidienne et de son retentissement musculaire, repère utile pour suivre l’évolution sous traitement et pour documenter le bilan transmis en cas d’adressage.
Tester la mobilité pour charger les éléments postérieurs
L’étape suivante consiste à mobiliser le rachis afin de solliciter sélectivement ses différentes structures. En demandant au patient de se pencher vers l’arrière, l’examinateur reporte les contraintes sur les éléments postérieurs du dos. Si ces structures sont à l’origine des douleurs, l’extension majore la symptomatologie et signe leur implication. Le raisonnement repose donc sur une logique de reproduction de la douleur par mise en charge ciblée, plutôt que sur la seule mesure d’une amplitude.
Les inflexions latérales, à droite comme à gauche, prolongent cette exploration en concentrant les contraintes sur les éléments postérieurs du côté sollicité. La combinaison d’une inflexion et d’une extension accentue encore la pression sur ces structures et augmente les douleurs en cas de pathologie à ce niveau. Cette séquence permet de localiser le segment douloureux et de rattacher la plainte à une origine postérieure, articulaire ou musculaire, avant d’explorer le compartiment antérieur.
Flexion antérieure et hypothèse discale
La flexion antérieure complète l’examen de la mobilité en inversant la répartition des contraintes. En se penchant vers l’avant, le patient sollicite les éléments antérieurs du rachis, c’est-à-dire les disques intervertébraux. Plus la douleur augmente au cours de cette flexion ventrale, plus l’hypothèse d’une origine discale antérieure devient probable. Cette manœuvre oppose ainsi, de façon didactique, l’atteinte des structures postérieures révélée en extension à l’atteinte discale révélée en flexion.
Cette dissociation entre douleur d’extension et douleur de flexion constitue un repère clinique précieux pour le médecin référent. Elle permet d’orienter l’hypothèse lésionnelle avant tout examen complémentaire et de cibler la demande d’imagerie selon le compartiment suspecté. La cohérence entre la topographie de la douleur, son comportement aux différentes manœuvres et l’histoire fonctionnelle reste la base du raisonnement, l’imagerie venant confirmer et non remplacer cette analyse.
Examen en décubitus : hanche et manœuvre de la jambe tendue
Le patient est ensuite installé en position couchée pour poursuivre l’examen. Celui-ci débute par la fonction de la hanche, à la recherche d’une diminution de mobilité ou d’une douleur susceptible d’aggraver la symptomatologie de la partie basse du dos. Cette étape est importante, car une pathologie de hanche peut majorer ou simuler une douleur attribuée au rachis, et son intégration systématique limite le risque d’erreur d’orientation en première ligne.
Vient ensuite la manœuvre de la jambe tendue, qui met le nerf sous tension en amenant le membre inférieur en position quasi verticale par rapport au corps. La reproduction de la douleur lors de cette mise en tension oriente vers un conflit radiculaire et complète l’analyse mécanique conduite en position debout. Associée à l’examen de la hanche, cette manœuvre aide à discriminer une douleur d’origine articulaire d’une douleur d’origine radiculaire, distinction déterminante pour la suite de la prise en charge.
Examen neurologique des membres inférieurs
L’examen se complète par un bilan neurologique des membres inférieurs, conduit patient et examinateur assis face à face. On s’assure d’abord que la sensibilité des jambes est symétrique et normale, puis que la force musculaire l’est également, en demandant au patient de pousser ses pieds vers le haut et vers le bas. Cette évaluation comparative recherche tout déficit susceptible de traduire une souffrance radiculaire associée à la douleur lombaire.
Le contrôle des réflexes ostéotendineux parachève ce bilan, aussi bien au niveau patellaire qu’achilléen, afin de vérifier leur symétrie et leur normalité dans les deux membres inférieurs. La mise en évidence d’une asymétrie sensitive, motrice ou réflexe oriente vers une atteinte neurologique et justifie un complément de bilan. Cet examen neurologique systématique constitue le filet de sécurité de la consultation et un critère d’adressage majeur à transmettre au spécialiste.
Synthèse diagnostique et critères d'adressage
La force de cette démarche tient à son enchaînement : l’inspection posturale, la mise en charge sélective des éléments postérieurs puis antérieurs, l’examen de la hanche, la mise sous tension du nerf et le bilan neurologique se complètent pour situer la douleur dans un compartiment. La convergence des manœuvres, plutôt qu’un signe isolé, fonde l’hypothèse lésionnelle. Le référent dispose ainsi d’une lecture mécanique cohérente, qui distingue une plainte postérieure, articulaire ou musculaire, d’une origine discale antérieure ou d’un conflit radiculaire.
Cette hiérarchisation oriente la conduite à tenir avant toute imagerie. Une douleur mécanique sans signe neurologique relève d’une prise en charge de première ligne et d’une surveillance de l’évolution, tandis que la reproduction de la douleur à la mise sous tension du nerf ou la mise en évidence d’une asymétrie sensitive, motrice ou réflexe impose un complément de bilan et l’avis spécialisé. Transmettre la synthèse de cet examen au confrère évite la redondance des explorations et cible l’imagerie sur le compartiment réellement suspecté.
Type de vidéo
Émission médicale
Thème de l'évènement
Examen clinique
Intervenants
Prof. Dante Marchesi
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2020
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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