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Lombalgie chronique : du symptôme dégénératif à l’indication chirurgicale sélective
- Prof. Dante Marchesi
- La lombalgie comme plainte et non comme maladie
- Anatomie fonctionnelle du segment lombaire : pilier discal et éléments postérieurs
- Origine dégénérative et place de l’arthrose rachidienne
- Indications chirurgicales rares et critères de sélection
- Perspectives : préservation de la mobilité et approche biologique
- Traitement conservateur : médication, physiothérapie, correction posturale, ergonomie du travail assis
- Infiltrations en seconde intention
- Arthrodèse ou fixation lombaire chez le patient sélectionné
- Prothèse discale chez des patients très sélectionnés
- Considérer la lombalgie comme une plainte multifactorielle, non comme un diagnostic à part entière
- Conduire un traitement non chirurgical bien mené de trois à quatre mois avant toute orientation opératoire
- Réserver l’imagerie par résonance magnétique au bilan d’une indication opératoire, pour préciser la cause exacte
- Tempérer les attentes : au mieux 85 % de résultats satisfaisants en chirurgie de la lombalgie chronique
Brochure d'information médicale
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Prof. Dante Marchesi, émission médicale, 2021
La lombalgie figure parmi les motifs de consultation les plus fréquents en médecine de premier recours, mais elle ne constitue pas un diagnostic en soi : c’est une plainte, dont l’origine peut relever de structures anatomiques très différentes du segment lombaire. Le rachis lombaire associe un pilier antérieur discal, mobile et richement innervé, et des éléments postérieurs articulaires et musculo-tendineux, tous susceptibles d’être lésés de façon aiguë ou, plus souvent, d’évoluer sur un mode dégénératif. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la démarche d’analyse de la lombalgie, la place centrale du traitement conservateur de première ligne, les seuils étroits de l’indication chirurgicale et les perspectives qui s’orientent vers la préservation de la mobilité et la biologie. L’objectif est de fournir des repères pour le bilan de première intention et pour le moment juste de l’adressage.
La lombalgie, une plainte et non une maladie
La lombalgie, ou mal de dos, n’est pas une maladie mais une plainte, et c’est de cette distinction que découle toute la logique de prise en charge. Comme toute plainte, elle peut être occasionnée par de multiples maladies, problèmes ou petits accidents survenant au niveau du bas du dos. Sa temporalité elle-même varie : forme aiguë faisant suite à un traumatisme mineur, forme répétitive, ou évolution chronique persistant sur plusieurs semaines, mois, voire années. Pour le médecin référent, cette polysémie impose de ne jamais traiter le symptôme isolément, mais de remonter au substrat anatomique et mécanique qui le génère.
Cette conception conditionne le pronostic et le rythme de la prise en charge. Une plainte recouvrant des causes hétérogènes ne saurait répondre à une réponse univoque, et la grande majorité de ces tableaux correspond à des problèmes peu importants, accessibles à un traitement non chirurgical. Poser le cadre dès la première consultation, en expliquant que la lombalgie est l’expression d’un dysfonctionnement et non une entité chirurgicale par défaut, évite les attentes disproportionnées et les orientations prématurées vers le plateau technique.
Anatomie fonctionnelle du segment lombaire
Le bas du dos repose sur un empilement de vertèbres séparées par des disques intervertébraux. Le disque se comporte comme un amortisseur, légèrement mobile et surtout innervé, porteur de récepteurs à la douleur qui peuvent être irrités lorsqu’il ne fonctionne plus correctement. Cette nociception discale constitue l’une des sources possibles de la lombalgie d’origine antérieure, et sa mise en cause oriente vers des lésions du pilier discal plutôt que vers les structures postérieures.
En arrière, les éléments postérieurs du rachis comportent de multiples articulations, deux entre chaque vertèbre, ainsi que de nombreux muscles et tendons qui s’y rattachent pour assurer la mobilité du segment lombaire. Articulations postérieures et masse musculo-tendineuse représentent l’autre grand contingent de générateurs de douleur. Antérieurs ou postérieurs, ces éléments peuvent être atteints de façon aiguë par une blessure mineure, ou de façon chronique par des processus de dégénérescence et de vieillissement. Identifier le compartiment en cause, antérieur discal ou postérieur articulaire, structure le raisonnement diagnostique avant toute imagerie.
Origine dégénérative et arthrose du rachis
La majorité des lombalgies chroniques relève de problèmes dégénératifs, c’est-à-dire d’usure. Le mécanisme est superposable à ce que l’on observe ailleurs dans l’appareil locomoteur : de même qu’une arthrose peut affecter un genou ou une hanche, des processus dégénératifs comparables touchent le bas du dos, tant au niveau des disques qu’au niveau des articulations postérieures. Cette analogie aide le confrère à situer la lombalgie chronique dans le cadre familier de la pathologie dégénérative articulaire, plutôt que comme une affection à part.
La double localisation, discale en avant et facettaire en arrière, explique l’hétérogénéité des présentations et la difficulté à isoler une cause unique. Le vieillissement du disque et le développement de l’arthrose des facettes postérieures coexistent fréquemment, ce qui complique l’attribution de la douleur à une structure précise. Pour le médecin référent, retenir le caractère dégénératif et souvent plurifocal de ces lésions justifie d’emblée une stratégie conservatrice, l’usure ne constituant pas en elle-même une indication opératoire.
Le traitement conservateur, première ligne incontournable
Les patients souffrant de mal de dos consultent fréquemment, mais leurs problèmes sont le plus souvent peu importants et doivent d’abord être traités de façon non chirurgicale. La première ligne associe la médication, la physiothérapie, l’amélioration de la posture et de la position lors du travail assis, et, le cas échéant, des infiltrations. Cet arsenal relève largement de la compétence du médecin référent, qui peut conduire l’essentiel de la prise en charge sans recours d’emblée au spécialiste.
Le facteur temps est déterminant : ce n’est qu’après trois à quatre mois de traitement non chirurgical bien mené que l’on peut éventuellement envisager une indication opératoire. Ce délai n’est pas une simple temporisation, il fait partie intégrante de la démarche, car il permet à la grande majorité des plaintes de s’amender et de sélectionner les rares situations résistantes. Adresser trop tôt, avant un traitement conservateur correctement conduit, expose à des indications chirurgicales par excès dans une pathologie où l’opération reste l’exception.
Indications chirurgicales : rares et strictement sélectionnées
Les indications chirurgicales dans la lombalgie sont très peu nombreuses. Elles ne se discutent qu’après échec d’un traitement non chirurgical bien mené, en présence de plaintes très importantes, parfois invalidantes, ne réagissant pas à cette prise en charge. La sélection s’appuie alors sur des examens parfois sophistiqués, notamment l’imagerie par résonance magnétique (IRM), destinée à constater la cause exacte de la lombalgie afin de pouvoir agir sur cette cause et améliorer les chances d’un résultat favorable. L’imagerie n’intervient donc pas pour dépister mais pour documenter une indication déjà cliniquement mûre.
Les interventions retenues sont généralement lourdes et longues. Chez les patients chroniques porteurs de problèmes dégénératifs, qu’ils siègent au niveau des disques ou des articulations postérieures, elles consistent en des fusions ou des fixations de la partie malade du bas du dos ; chez le patient jeune et dans de rares cas très sélectifs de dégénérescence isolée d’un disque, la mise en place d’une prothèse discale peut être envisagée. Même dans les meilleures conditions, les résultats satisfaisants ne dépassent pas environ 85 % des cas selon la littérature, à l’image des autres chirurgies de l’appareil locomoteur. Tout patient souffrant d’une douleur chronique du dos n’est donc pas un bon candidat opératoire, et cette donnée doit être intégrée avant tout adressage.
Perspectives : préserver la mobilité et explorer la biologie
Les techniques actuelles ne restituent pas une globalité normale du bas du dos. Les fusions et fixations corrigent la douleur au prix d’une perte de mobilité d’un segment rachidien, ce qui constitue leur limite intrinsèque. L’enjeu d’avenir est donc de rechercher des solutions qui maintiennent la mobilité du dos, dont la prothèse discale, c’est-à-dire un disque artificiel. Ces solutions relativement récentes donnent de bons résultats, mais seulement dans une petite minorité de patients, ce qui en restreint pour l’instant la portée.
L’autre direction, plus prometteuse à terme, est biologique. Puisque la lombalgie chronique procède pour l’essentiel du vieillissement des structures, disque et facettes articulaires postérieures, l’objectif serait d’agir en amont en ralentissant ce vieillissement : limiter la dégénérescence discale et freiner le développement de l’arthrose facettaire. C’est vraisemblablement dans cette direction biologique, davantage que dans le seul perfectionnement des gestes de fusion, que se situe le futur de la prise en charge. Pour le référent, ce cadre conforte l’attitude conservatrice et nuancée à tenir aujourd’hui face à une plainte dont les réponses chirurgicales restent imparfaites.
Type de vidéo
Émission médicale
Thème de l'évènement
Interview
Intervenants
Prof. Dante Marchesi
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2021
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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