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Dysplasie de trochlée et instabilité rotulienne : du bilan morphologique au traitement à la carte
- Dre Victoria Duthon
- Anatomie et cinématique fémoro-patellaire normale
- Les trois types de luxation de rotule et leurs mécanismes
- Facteurs morphologiques prédisposants et classification de la dysplasie
- Lecture radiologique de la dysplasie de trochlée
- Traitement à la carte et trochléoplastie de creusement
- Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL)
- Ostéotomie de médialisation de la tubérosité tibiale antérieure
- Trochléoplastie de creusement
- Mobilisation passive continue postopératoire précoce
- Demander systématiquement une radiographie standard de profil, pas seulement IRM ou scanner
- Rechercher les facteurs morphologiques avant de poser une indication
- Savoir réduire une luxation aiguë par simple extension du genou
- Réserver la trochléoplastie aux dysplasies sévères ou aux échecs de stabilisation
Brochure d'information médicale
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Dre Victoria Duthon, congrès Medicol, 2022
La stabilité fémoro-patellaire repose sur trois piliers solidaires : les stabilisateurs statiques, dominés par le ligament fémoro-patellaire médial (MPFL), les stabilisateurs dynamiques musculaires, et la conformation ostéo-articulaire de la trochlée fémorale. Face à une luxation de rotule, le médecin référent doit savoir distinguer l’épisode traumatique inaugural de la luxation récidivante ou habituelle, et reconnaître les facteurs morphologiques qui prédisposent à la récidive. La dysplasie de trochlée, variation anatomique et non pathologie en soi, constitue un facteur de risque majeur de récidive et conditionne souvent l’échec d’une stabilisation. Cette mise au point rappelle l’analyse morphologique systématique, la classification de Dejour et la logique du traitement à la carte de l’école lyonnaise, jusqu’à l’indication exigeante de la trochléoplastie de creusement.
Les trois piliers de la stabilité fémoro-patellaire
La stabilité de l’articulation fémoro-patellaire repose sur trois piliers complémentaires. Les stabilisateurs statiques sont dominés par le ligament fémoro-patellaire médial (MPFL), structure fine mais puissante tendue entre l’épicondyle interne et le bord médial de la rotule, qui s’oppose à la luxation latérale. Ce ligament est déterminant entre l’extension complète et 20 degrés de flexion, plage où la rotule n’est pas encore engagée dans la trochlée ; au-delà, la congruence osseuse prend le relais. Il présente en outre une quasi-isométrie : sa longueur et sa tension restent stables quel que soit le degré de flexion du genou.
Les stabilisateurs dynamiques relèvent de la fonction musculaire, capitale pour la posture et la proprioception. La force du moyen fessier y est aussi importante que celle du quadriceps pour assurer un bon positionnement du membre et donc un tracking rotulien correct lors des mouvements unipodaux ou bipodaux de flexion. Le troisième pilier est la conformation ostéo-articulaire, qui dépend de la forme de la rotule et surtout de celle de la trochlée fémorale. La trochlée se comporte comme une gouttière concave dans laquelle la rotule doit glisser pour rester stable ; toute perte de cette concavité compromet le guidage et autorise l’instabilité.
Cinématique normale et typologie des luxations
Comprendre la cinématique fémoro-patellaire normale est un préalable à l’analyse du genou pathologique. Dans un genou sain, le premier contact entre rotule et trochlée se fait sur la partie latérale de la trochlée fémorale. En extension, la rotule est légèrement supérieure et latérale ; lors de la flexion, elle vient s’engager dans la trochlée selon un mouvement arciforme. C’est précisément cette trajectoire qu’il faut chercher à reconstituer chirurgicalement dans un genou instable.
On distingue trois types de luxation. La luxation traumatique inaugurale correspond au premier épisode, souvent survenu lors d’un accident de sport, avec un patient très algique ; sa réduction est obtenue par simple extension du genou, geste que le référent doit connaître. La répétition des épisodes définit la luxation récidivante. Lorsque la rotule se luxe à chaque flexion, voire à la simple contraction du quadriceps, on parle de luxation habituelle : situations rares, très invalidantes, qui traduisent une dysplasie de trochlée fémorale majeure. Après un premier épisode, une rupture du MPFL multiplie par six le risque de reluxation.
Les facteurs morphologiques prédisposants
Les travaux d’Henri Dejour et de Gilles Walch ont identifié quatre facteurs morphologiques principaux prédisposant à la luxation de rotule, auxquels s’ajoutent des facteurs secondaires. Le premier est la dysplasie de trochlée. Le deuxième est la TAGT, distance entre la tubérosité tibiale antérieure et la gorge trochléenne, mesure scanographique qui apprécie la position de la rotule par rapport au tibia. Les deux autres sont la bascule rotulienne et la patella alta, rotule trop haute. La présence d’un ou de plusieurs de ces facteurs expose à la luxation et aux récidives.
Cette analyse morphologique systématique, facteur par facteur, fonde toute la décision thérapeutique ultérieure. Elle suppose un bilan d’imagerie complet et orienté, et non une lecture isolée. Pour le médecin référent, l’enjeu est de transmettre un dossier qui permette cette quantification : radiographies standards, et imagerie en coupes pour mesurer la TAGT et caractériser la trochlée. Identifier ces facteurs, c’est anticiper le risque de récidive et préparer une orientation pertinente vers le chirurgien.
Lecture radiologique de la dysplasie de trochlée
La radiographie standard de profil reste indispensable et ne doit pas être supplantée par la seule IRM ou le seul scanner. David Dejour a décrit sur le profil les signes caractéristiques de la dysplasie : le signe du croisement, où la ligne du fond de la trochlée croise le contour des condyles, marquant le passage d’une trochlée concave à une trochlée convexe ; l’éperon sus-trochléen, qui traduit cette convexité ; et le signe du double contour, qui correspond à la surprojection d’une facette médiale hypoplasique. La dysplasie est fondamentalement un trouble de la morphologie, associant de manière constante une hypoplasie du condyle fémoral médial, un condyle fémoral latéral normal et une trochlée médialisée.
La classification de David Dejour distingue quatre types de gravité croissante. Le type A, le plus fréquent et le moins sévère, montre un signe du croisement avec une trochlée encore proche de la norme. Le type B présente une trochlée plate, sans gouttière efficace pour retenir la rotule. Le type C associe un versant trochléen médial hypoplasique et une rotule latéralisée. Le type D, le plus pathologique, ne conserve quasiment qu’une facette externe sur laquelle la rotule prend appui : c’est ce profil que l’on retrouve dans les luxations habituelles. L’IRM et le scanner complètent le bilan en évaluant l’état du cartilage et la forme exacte de la trochlée, à condition d’adapter l’axe des coupes.
Le traitement à la carte de l'école lyonnaise
La prise en charge des instabilités rotuliennes suit le principe du traitement à la carte de l’école lyonnaise : à chaque facteur morphologique correspond un geste correcteur. Un MPFL rompu est reconstruit, généralement par une greffe de forme triangulaire. Une rotule latéralisée par excès de TAGT relève d’une ostéotomie de médialisation de la tubérosité tibiale antérieure, qui réaxe l’appareil extenseur et recentre la rotule sur la trochlée. Une patella alta peut être abaissée. Une trochlée dysplasique sévère justifie une correction par trochléoplastie.
La décision se construit patient par patient selon les critères analysés : reconstruction isolée du MPFL, association MPFL plus ostéotomie tibiale, ou adjonction d’une trochléoplastie. Cette logique impose au référent de transmettre un bilan morphologique exhaustif, seul garant d’une indication adaptée. La hiérarchisation des gestes n’est pas figée : elle découle directement de la combinaison des anomalies identifiées chez chaque patient, ce qui explique la variabilité des stratégies opératoires.
Trochléoplastie de creusement : indications et limites
La trochléoplastie de creusement consiste à retirer l’os situé sous la trochlée fémorale, puis à effondrer le cartilage pour restaurer une concavité et redonner à la rotule la gouttière dont elle a besoin. Plusieurs techniques coexistent : la méthode de Dejour creuse puis effondre en sectionnant le cartilage central, geste critiqué par certains auteurs ; la variante de Bereiter effondre sans section mais expose, par un os sous-chondral aminci, à un risque de nécrose cartilagineuse. D’autres procédés sont aujourd’hui écartés ou marginaux : la surélévation de la facette externe selon Albee n’est pas recommandée car elle génère arthrose et contraintes excessives, tandis que l’ostéotomie de soustraction selon Goutallier reste pratiquée dans certains centres. La rééducation postopératoire est délicate, dominée par le risque d’arthrofibrose, ce qui impose une mobilisation passive précoce plusieurs heures par jour ; le risque de récidive est faible, mais celui de raideur plus élevé, et une réintervention est parfois nécessaire.
L’indication de la trochléoplastie est exigeante et restreinte : dysplasies sévères ou échec d’une stabilisation antérieure chez un patient qui continue de se luxer. Les contre-indications sont l’arthrose fémoro-patellaire constituée, l’enfant en raison de la proximité du cartilage de croissance du fémur distal, et les douleurs fémoro-patellaires isolées : la trochléoplastie traite une instabilité, jamais une douleur. Geste techniquement difficile et peu pratiqué, il bénéficie aujourd’hui de modèles de reconstruction tridimensionnels pour la planification. Enfin, la trochléoplastie ne se conçoit jamais seule : elle est toujours combinée à une plastie du MPFL, avec ou sans ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure, le tunnel fémoral du MPFL devant alors être repéré à ciel ouvert, les techniques percutanées n’étant validées que sur genou sain.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Robotique dans l'arthroplastie du genou et instabilité rotulienne
Intervenants
Dre Victoria Duthon
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2022
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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