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Examen clinique du poignet : démarche systématique, tests spécifiques et corrélation radiologique
- Dr Nicolas Favarger
- Anamnèse orientée : traumatisme aigu contre douleur chronique
- Inspection, palpation et repères anatomiques de surface
- Tests spécifiques tendineux, scapholunaires et carpiens
- Radiographie standard : lignes de Gilula, signes du scaphoïde, DISI et VISI
- Hiérarchie de l’imagerie en coupe : CT, IRM, arthro-IRM et arthroscopie
- Examen clinique systématique et tests provocateurs indicatifs
- Radiographie standard face et profil, clichés dynamiques
- Imagerie ciblée : CT, IRM, arthro-IRM, échographie sur indication
- Infiltration de corticoïde et débridement arthroscopique du TFCC
- Comparer systématiquement les deux poignets pour repérer l’asymétrie
- Adapter l’examen au délai du traumatisme : la douleur limite le poignet aigu
- Imaginer avant d’imager : la radiographie face et profil reste la base
- Se méfier des infiltrations de corticoïde : septum interne et atrophie cutanée
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Dr Nicolas Favarger, lunch meeting, 2016
Le poignet douloureux est un motif de consultation fréquent dont le diagnostic repose d’abord sur un examen clinique rigoureux, structuré et reproductible. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la valeur de l’anamnèse, de l’inspection, de la palpation et des tests indicatifs orientés par la topographie de la plainte. Elle insiste sur la corrélation systématique entre la clinique et l’imagerie standard, dont la radiographie face et profil reste la base avant tout recours à l’imagerie en coupe. L’objectif est de fournir des repères concrets pour le bilan de première ligne, en distinguant le poignet fraîchement traumatisé du poignet douloureux chronique, et en précisant les pièges à éviter avant l’adressage.
Anamnèse : dater le traumatisme et caractériser la douleur
L’examen débute par une anamnèse qui doit d’emblée préciser le contexte. Devant un traumatisme, il importe de dater l’événement, quelques jours ou quelques semaines, car cette donnée change radicalement la conduite : un poignet fraîchement traumatisé ne s’examine pas comme un poignet douloureux chronique évoluant depuis des mois. La douleur aiguë limite considérablement la mobilisation, mais n’empêche pas l’observation d’un certain nombre d’éléments. Il faut également caractériser le mécanisme, en distinguant notamment les traumatismes à haute vélocité, préciser la direction de la contrainte, l’existence d’un mouvement de torsion, ainsi que les traumatismes et interventions antérieurs, susceptibles de modifier l’interprétation.
Dans les douleurs chroniques, le caractère invalidant, la fréquence, le rythme diurne ou nocturne et la présence d’une tuméfaction constante ou fluctuante constituent autant de repères qui orientent vers le diagnostic. La plainte de perte de force et la description d’un ressaut ou d’un bruit déclenché par certains mouvements doivent être analysées, car elles traduisent souvent une cause mécanique précise. Cette logique reprend la séquence classique de l’examen interniste, inspection, palpation, percussion et auscultation, adaptée au poignet, où l’auscultation correspond ici à l’imagerie. La clé du raisonnement reste l’anatomie clinique.
Inspection et palpation : repères anatomiques de surface
L’inspection recherche une tuméfaction, une déformation et toute modification de la coloration cutanée. La palpation est parfois trompeuse, un poignet pouvant sembler douloureux partout alors qu’une seule structure est lésée ; la comparaison avec le côté controlatéral est donc systématique. Quelques repères tendineux doivent être identifiés sans erreur : le long palmaire, absent chez environ 15 pour cent de la population, le fléchisseur radial du carpe (flexor carpi radialis) et le fléchisseur ulnaire du carpe, bien mis en évidence en inclinaison ulnaire. Cette distinction évite, par exemple, de prélever par méprise le fléchisseur radial du carpe en croyant prélever le long palmaire.
Sur le versant dorsal, l’extenseur ulnaire du carpe se repère en inclinaison ulnaire du poignet. Sur le versant radial, les tendons de la première coulisse méritent une attention particulière : le long abducteur du pouce, qui peut comporter de une à cinq branches, et le court extenseur du pouce, fréquemment séparés par un septum. Cette cloison explique certains échecs thérapeutiques, l’infiltration ne diffusant alors que dans l’un des deux compartiments. L’analyse de la coloration peut révéler des pièges : une plaie d’allure banale s’est révélée, à trois mois, relever d’un syndrome douloureux régional complexe (CRPS), ancienne maladie de Sudeck, rappelant que l’inspection seule peut induire en erreur.
Mobilité et tests spécifiques tendineux et ligamentaires
La mobilité s’évalue de façon standardisée au goniomètre, toujours dans le même ordre, extension puis flexion, l’instrument aligné sur l’avant-bras et dans l’axe du troisième métacarpien. L’inclinaison radiale et ulnaire est mesurée selon le même principe, et la prono-supination doit impérativement être testée coude au corps pour éviter la triche par l’épaule. La force de serrage s’apprécie au dynamomètre de Jamar, la pince pollici-digitale par le key pinch et le tip pinch. Ces mesures, toujours comparatives, fournissent des indications objectives et reproductibles.
Les tests spécifiques sont indicatifs et délivrent rarement un diagnostic de certitude, mais orientent fortement selon la topographie. Le test de Finkelstein recherche une ténosynovite de De Quervain par inclinaison ulnaire forcée, pouce empaumé. La recherche d’une luxation de l’extenseur ulnaire du carpe se fait en inclinaison ulnaire contre appui. Le test de Watson explore le compartiment péri-scaphoïdien et l’instabilité scapholunaire, en tentant de faire saillir le scaphoïde hors de sa fossette radiale par appui sur son tubercule. L’articulation luno-triquétrale s’évalue par des manœuvres de tiroir antéro-postérieur, et le test de tiroir global du carpe apprécie une instabilité médio-carpienne, là encore par comparaison des deux côtés.
Pièges de l'infiltration et signes d'adressage
L’infiltration de corticoïde garde une place dans la ténosynovite de De Quervain, mais son intérêt se limite vraisemblablement aux trois à quatre premiers mois suivant l’apparition des symptômes. Le septum séparant le long abducteur du pouce du court extenseur explique certains échecs : le produit ne diffusant que dans une coulisse, la symptomatologie persiste. Il faut par ailleurs éviter toute injection sous-cutanée, susceptible de laisser une atrophie cutanée durable, parfois visible plus d’un an après le geste, et source de complications cicatricielles ultérieures si la zone atrophique se superpose à une future incision.
Certaines situations imposent l’adressage ou orientent vers une prise en charge spécifique. Une luxation douloureuse et récente de l’extenseur ulnaire du carpe peut nécessiter un traitement chirurgical. De même, un test de Watson positif fait suspecter une rupture du ligament scapholunaire à confirmer par l’imagerie. Le médecin référent peut conduire l’examen de première ligne et le bilan radiologique standard ; la persistance de la douleur, la mise en évidence d’une instabilité ou la suspicion d’une lésion ligamentaire justifient l’orientation vers le spécialiste, accompagnée des clichés réalisés.
Radiographie standard : la base de l'analyse osseuse et articulaire
La radiographie face et profil demeure l’examen de base, souvent négligé au profit de l’imagerie en coupe, alors qu’elle apporte une information considérable à moindre coût. Sur le cliché de face, au-delà de la trame osseuse, l’analyse porte sur les trois lignes de Gilula, dont la rupture de l’harmonie traduit un trouble des rapports ostéo-articulaires. Le signe de l’anneau du scaphoïde, l’élargissement de l’espace scapholunaire et le signe de Terry-Thomas orientent vers une atteinte scapholunaire. Des clichés répétés, comparés à un examen de référence, permettent de démasquer une fracture initialement invisible, secondairement révélée par la condensation osseuse de consolidation.
Le cliché de profil impose de vérifier systématiquement l’alignement grand os, semi-lunaire et radius, en particulier sur les poignets traumatiques. La bascule dorsale du semi-lunaire définit une instabilité segmentaire intercalaire dorsale (DISI), évocatrice d’une rupture du ligament scapholunaire ; la bascule palmaire définit une instabilité segmentaire intercalaire palmaire (VISI), plutôt liée à une atteinte luno-triquétrale. Un poignet d’apparence normale de face peut révéler une luxation péri-lunaire du carpe sur le profil, d’où l’intérêt impératif des deux incidences. Le cliché en supination poing fermé, qui met le carpe sous tension, accentue la disjonction scapholunaire en cas de rupture ligamentaire.
Imagerie en coupe et arthroscopie : indications hiérarchisées
Au-delà de la radiographie standard, le choix de l’imagerie en coupe dépend de la question posée. Le scanner (CT) explore au mieux l’os, notamment les fractures de la base de l’apophyse unciforme de l’os crochu, difficiles à voir sur les clichés standards. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen déterminant pour confirmer rapidement une fracture occulte du scaphoïde, mettre en évidence une contusion osseuse ou un conflit ulno-carpien chez le sujet à index ulnaire positif. L’échographie garde des indications ciblées, comme la recherche d’un corps étranger ou d’une atteinte vasculaire, anévrisme de la branche dorsale de l’artère radiale ou hypothénar hammer syndrome par obstruction de l’artère ulnaire.
L’arthrographie n’a d’intérêt que couplée à l’IRM : le passage du produit de contraste signe une déchirure ligamentaire, scapholunaire ou luno-triquétrale, et l’IRM précise son caractère complet ou partiel. Pour la pathologie du complexe fibro-cartilagineux triangulaire (TFCC, triangular fibrocartilage complex), l’arthro-IRM est indispensable et localise la déchirure, donnée qui influence le traitement. L’arthroscopie, enfin, met en évidence avec précision les lésions ligamentaires et les déchirures du TFCC et autorise le débridement dans le même temps ; elle est, à ce titre, considérée comme un outil davantage thérapeutique que purement diagnostique. La démarche se résume à observer, tester et imaginer avant d’imager.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
L'arthrose chirurgicale de la main et l'examen clinique du poignet
Intervenants
Dr Nicolas Favarger
Partie du corps
Main
Maladies
Année
2016
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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