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Épaule du joueur de tennis : de la biomécanique scapulaire aux lésions de l’overhead athlete
- Dr Jean-Luc Ziltener
- Chaîne cinétique du service et contraintes propres aux sports de raquette
- Scapula : plateforme du geste et dyskinésie scapulaire (sick scapula)
- Rétraction capsulaire postéro-inférieure et déficit de rotation interne (GIRD)
- Cascade lésionnelle de l’épaule de l’overhead athlete
- Balance des rotateurs et paradoxe laxité-stabilité
- Rééducation de la dyskinésie scapulaire et des stabilisateurs de l’omoplate
- Stretching ciblé de la capsule postéro-inférieure
- Évaluation isocinétique de la balance des rotateurs
- Prévention par correction des dysbalances musculaires
- Examiner l’épaule torse nu, de dos comme de face, pour ne pas manquer la dyskinésie scapulaire
- Mesurer la différentielle de rotation interne passive entre côté dominant et non dominant : un déficit supérieur à 20 degrés est un signal d’alerte
- Repérer et rééduquer précocement la sick scapula : elle répond très bien à la prise en charge conservatrice
- Devant une douleur antérieure de la coracoïde, penser à une cause scapulaire postérieure
Brochure d'information médicale
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Dr Jean-Luc Ziltener, symposium médico-sportif, 2016
Le tennis impose à l’épaule des contraintes mécaniques considérables, propres aux sports de raquette, qui ajoutent un segment additionnel à la chaîne cinétique et démultiplient la vitesse du geste. Comprendre la blessure de l’overhead athlete suppose de raisonner d’abord en termes de chaîne musculaire, du membre inférieur au tronc, dont l’épaule n’est que le maillon distal de contrôle fin. Cette mise au point destinée au médecin référent recentre l’analyse sur deux déterminants cliniques majeurs : la fonction de la scapula comme plateforme de tout geste et la rétraction capsulaire postéro-inférieure de la gléno-humérale. Elle rappelle les phases du service, les tests cliniques simples de dépistage et la cascade lésionnelle qui en découle, autant de repères accessibles en première intention.
Le service, un geste de chaîne cinétique avant d'être un geste d'épaule
Le service au tennis est l’archétype du geste contraignant, mais il serait réducteur de le ramener à l’épaule. La vitesse de balle dépend avant tout de la vitesse de la raquette, et celle-ci naît de la chaîne cinétique : membres inférieurs, tronc et dos génèrent l’essentiel de l’énergie, le membre supérieur n’assurant que le contrôle final et fin de l’orientation de la raquette par rapport à la balle. L’épaule ne contribue que pour une faible part à la vitesse produite. Cette lecture en chaîne a une conséquence clinique directe : une plainte d’épaule chez le joueur peut trouver son origine en amont, dans un défaut de transfert d’énergie, et l’examen doit en tenir compte.
Le geste se décompose en quatre phases, de la préparation à l’armé, puis l’accélération et la décélération. La fin de l’armé survient environ 100 millisecondes avant l’impact, l’accélération s’effectue elle aussi sur une centaine de millisecondes, et c’est la phase de décélération qui concentre les contraintes les plus délétères pour l’articulation gléno-humérale. Le freinage doit annuler une vitesse angulaire de rotation interne de l’ordre de 2000 degrés par seconde, voire davantage selon le niveau de l’athlète, en un temps quasi nul. La raquette, segment additionnel absent du lancer de baseball, explique que les vitesses angulaires soient moindres qu’au pitch mais que la vitesse finale du geste reste élevée, justifiant la sévérité des contraintes sur les structures postérieures.
La scapula, plateforme de base de tout geste de l'épaule
La scapula, ou omoplate, constitue la plateforme indispensable à tout geste sportif. Une articulation scapulothoracique qui fonctionne de façon optimale est une condition nécessaire pour éviter les pathologies de l’épaule. Durant l’abduction du bras, la scapula se latéralise et tourne ; de l’armé jusqu’à la frappe et à la décélération, elle subit une translation importante, sous le contrôle d’une rotation sur un axe horizontal. Ce contrôle dynamique assure un positionnement idéal de l’acromion, déterminant pour prévenir les conflits, qu’ils soient acromiaux ou postéro-internes.
Sur le versant gléno-huméral, il faut rappeler que la rotation de l’humérus s’effectue sur une glène déjà petite, et plus précisément sur une zone encore plus réduite, le bare spot. Parmi les structures capsuloligamentaires, ce ne sont pas les faisceaux moyens ou antérieurs qui assurent l’essentiel de la contention, mais les structures inférieures, véritable hamac de l’articulation. Le ligament gléno-huméral inférieur comporte deux faisceaux dynamiquement décisifs, le faisceau antéro-inférieur et surtout le faisceau postéro-inférieur, ce dernier étant au cœur de la pathologie de l’overhead athlete.
Dyskinésie scapulaire et sick scapula : un diagnostic d'examen clinique
La dyskinésie de l’omoplate est une entité fréquente et trop souvent négligée, désignée dans la littérature anglo-saxonne par le terme de sick scapula, l’omoplate malade. Statiquement, elle se traduit par une omoplate latéralisée, abaissée, avec un angle inférieur proéminent. Dynamiquement, elle aboutit au slow arm, le bras lent : par comparaison avec un geste de lancer parfait, le sujet dyskinétique est toujours en retard, l’abduction se faisant en arrière du plan de l’omoplate et le coude restant largement sous le plan de l’épaule. Bon nombre de plaintes, en particulier des douleurs antérieures dans la région de la coracoïde, relèvent en réalité de ce trouble postérieur.
Le piège est avant tout celui de l’examen. Examiner une épaule sans faire retirer le tee-shirt, ou ne l’inspecter que de face, fait perdre une part essentielle de l’information clinique et laisse passer la dyskinésie. Or cette dysfonction se rééduque facilement : dans une série de l’ordre d’une centaine d’athlètes overhead suivis sur un an, la quasi-totalité est revenue à la compétition après environ quatre mois de bonne rééducation, avec seulement quelques récidives au retour sur le terrain. Reconnaître et traiter la sick scapula constitue donc un geste de première ligne accessible au médecin référent, à fort rendement et sans recours chirurgical.
Rétraction capsulaire postéro-inférieure et déficit de rotation interne
La phase de décélération sollicite massivement les structures postérieures, rotateurs externes sur le plan musculo-tendineux et faisceau postéro-inférieur du ligament gléno-huméral inférieur. La réponse biologique à cette contrainte répétée est une tentative de cicatrisation qui se solde par une rétraction et un raccourcissement de ces structures postéro-inférieures, observable de façon quasi systématique chez l’overhead athlete. Cette rétraction décale le centre de rotation, au niveau du bare spot, vers le haut et l’arrière, autorisant un gain de rotation externe favorable au geste mais surchargeant les structures postérieures.
Le dépistage repose sur un test simple et reproductible : la comparaison passive des amplitudes de rotation interne et externe entre le côté dominant et le côté non dominant. Le déficit de rotation interne, ou glenohumeral internal rotation deficit (GIRD), ne doit pas excéder 20 degrés de différentielle ; au-delà, le risque lésionnel est reconnu par des études prospectives. On peut également calculer le rapport entre l’excès de rotation externe et le déficit de rotation interne, qui doit rester idéalement inférieur, en tout cas non supérieur, à 1. La mise en évidence est aisée et la prise en charge l’est tout autant, sous forme de stretching de la capsule postéro-inférieure, avec de bons résultats.
La cascade lésionnelle de l'overhead athlete
Les conséquences de la rétraction postéro-inférieure ne sont que potentielles, mais leur logique biomécanique est claire. Le décalage du point de rotation et l’excès de rotation externe qui en résulte surchargent les structures postéro-supérieures et exposent à des lésions labrales, ainsi qu’à des lésions de la région du biceps. C’est le début de la cascade pathologique décrite chez l’athlète de lancer, qu’il faut savoir reconnaître avant qu’elle ne se structure.
À plus long terme, l’excès systématique de rotation externe, répété des milliers de fois, peut entraîner une détente progressive des structures capsuloligamentaires antérieures et la constitution d’une instabilité microtraumatique antérieure. Sur le plan fonctionnel, cette instabilité est particulièrement redoutable : elle s’associe à des dysbalances musculaires, à des altérations du contrôle moteur et à des déficits de proprioception, dont la récupération est longue et difficile. La vigilance clinique sur ces quelques points d’examen permet d’anticiper et d’éviter des complications majeures.
Le paradoxe laxité-stabilité et la balance des rotateurs
L’épaule de l’overhead athlete repose sur un équilibre paradoxal. Elle doit être aussi laxe que possible pour offrir les amplitudes articulaires qu’exige le geste sportif, tout en conservant une stabilité musculaire, musculo-tendineuse et capsuloligamentaire maximale. Cette balance délicate entre mobilité et stabilité est au centre de la prévention des lésions, et son altération marque l’entrée dans la pathologie. Trouver et maintenir ce compromis est l’objectif de la prise en charge, du dépistage clinique à la rééducation.
La situation se complique d’une dysbalance musculaire propre au joueur de tennis, qui développe des déséquilibres majeurs en défaveur des rotateurs externes et au profit des rotateurs internes. L’évaluation isocinétique permet de mesurer les couples de force des rotateurs et d’objectiver ces dysbalances ; même éloignée des vitesses angulaires du geste réel, elle reste une méthode fiable d’évaluation musculaire et de suivi. Identifier ces déséquilibres ouvre la voie à un travail ciblé des stabilisateurs scapulaires et des rotateurs externes, socle de la prévention des blessures dans les sports de raquette.
Type de vidéo
Symposium médico-sportif
Thème de l'évènement
Tennis
Intervenants
Dr Jean-Luc Ziltener
Partie du corps
Maladies
Année
2016
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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