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Examen clinique de l’entorse de cheville : démarche systématique pour le référent
- Dr Stéphane Borloz
- Objectifs de l’examen : grader la lésion et exclure les atteintes associées
- Examen debout : axes de l’arrière-pied, voûtes plantaires et analyse de la marche
- Examen assis : inspection, mobilité tibio-talienne et sous-talienne
- Bilan tendineux, neurologique et vasculaire de la cheville
- Palpation topographique et pièges fracturaires à ne pas méconnaître
- Examen clinique structuré de l’entorse de cheville
- Recours aux critères d’Ottawa et à la radiographie pour exclure une fracture
- Testing tendineux actif et examen neurovasculaire comparatif
- Exclure d’emblée la fracture par les critères d’Ottawa ou la radiographie
- Mener un examen complet et comparatif au côté sain, de l’examen en charge à la palpation
- Palper systématiquement la portion proximale du péroné et la base du cinquième métatarsien
- Ne jamais tester la laxité en phase aiguë : sans influence sur le traitement et douloureuse
Brochure d'information médicale
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Dr Stéphane Borloz, émission médicale, 2021
L’entorse de cheville reste l’un des motifs traumatiques les plus fréquents en première ligne, et concerne le plus souvent le complexe ligamentaire externe. L’examen clinique poursuit un double objectif : apprécier la gravité de l’atteinte ligamentaire et exclure les lésions associées, qu’elles soient fracturaires, ligamentaires ou tendineuses. Cette mise au point destinée au médecin référent déroule une séquence d’examen reproductible, de l’inspection en charge à la palpation topographique, en passant par le bilan mobilité, tendineux, neurologique et vasculaire. Elle rappelle aussi les gestes à proscrire en phase aiguë, au premier rang desquels la recherche de laxité, sans influence sur la décision thérapeutique.
Objectifs de l'examen et exclusion préalable de la fracture
Devant une entorse de cheville, l’hypothèse de première intention porte sur le complexe ligamentaire externe. L’examen clinique vise d’abord à grader la lésion, en distinguant les atteintes de bas grade des formes sévères, car cette gradation conditionne la suite de la prise en charge. Il poursuit un second objectif tout aussi important : exclure les problématiques associées, qu’il s’agisse de lésions fracturaires, d’autres atteintes ligamentaires ou de lésions tendineuses, dont la méconnaissance grèverait le pronostic fonctionnel.
Cette démarche suppose une étape préalable incontournable : écarter une fracture avant tout examen mobilisateur. L’exclusion repose soit sur la radiographie, soit sur les critères d’Ottawa lorsque ceux-ci ne sont pas remplis et autorisent à surseoir à l’imagerie. Une fois cette problématique fracturaire levée, l’examen clinique proprement dit peut débuter, selon une séquence reproductible qui commence en charge, le patient debout.
Examen debout : axes, voûtes et analyse de la marche
L’examen débute en position debout, le patient tournant le dos à l’examinateur, afin d’analyser les axes de l’arrière-pied. On distingue alors un valgus physiologique discret d’un valgus exagéré ou d’un varus de l’arrière-pied, ce dernier morphotype favorisant les entorses externes à répétition. L’analyse des voûtes longitudinales complète cette appréciation statique, en notant un éventuel affaissement.
L’examen dynamique enrichit cette première lecture. En demandant au patient de se hisser sur la pointe des pieds, on vérifie la varisation physiologique de l’arrière-pied et la correction d’une voûte affaissée. La déambulation, observée ensuite à plat, recherche une boiterie : un déficit d’attaque du pas oriente vers une cause douloureuse, tandis qu’un déficit de propulsion traduit une atteinte de la phase propulsive du pas.
Examen assis : inspection et bilan de mobilité articulaire
Le patient s’installe ensuite assis, face à l’examinateur, les pieds pendants. L’inspection de la cheville recherche une tuméfaction et un hématome, dont la topographie externe ou interne oriente vers des lésions structurelles du versant correspondant. Ces signes visuels précèdent et guident la suite de l’examen, en concentrant l’attention sur le compartiment le plus probablement atteint.
Le bilan de mobilité évalue d’abord la flexion-extension active de la cheville. Si cette mobilité active demeure incomplète, on teste prudemment la mobilité passive, sans forcer et dans le respect des douleurs. L’examinateur apprécie ensuite la mobilité sous-talienne en empaumant l’arrière-pied et en pinçant le talus entre deux doigts, ce qui permet d’imprimer des mouvements latéraux et de juger la souplesse de cette articulation souvent négligée.
Testing tendineux, neurologique et vasculaire
Le testing tendineux explore les principaux moteurs de la cheville. La flexion dorsale contrariée évalue le tibial antérieur, la flexion plantaire le tendon d’Achille, que l’on profite de palper en regard de son trajet postérieur. L’éversion contrariée teste les fibulaires, anciens péroniers latéraux, et l’inversion contrariée le tibial postérieur, complétant ainsi une cartographie fonctionnelle des stabilisateurs dynamiques.
L’examen neurologique apprécie la sensibilité des différents dermatomes, en comparaison systématique avec la cheville controlatérale, et recherche un signe de Tinel sur les nerfs fibulaires superficiel et profond. La sensibilité du nerf fibulaire profond, au niveau de la première commissure interdigitale, ne doit pas être oubliée. Le bilan vasculaire complète l’examen par la palpation du pouls pédieux et du pouls tibial postérieur, repéré en rétro-malléolaire interne.
Palpation topographique et pièges fracturaires
La palpation, conduite en dernier, suit un trajet anatomique précis. Elle débute par le complexe ligamentaire externe, en testant successivement le ligament talo-fibulaire postérieur, le ligament fibulo-calcanéen et le ligament talo-fibulaire antérieur, avant de remonter sur la syndesmose antérieure. L’examinateur palpe ensuite l’interligne articulaire antérieure, revient sur la gouttière médiale et explore le ligament collatéral interne, ce qui assure une couverture complète des deux versants.
La palpation se poursuit sur les reliefs osseux, malléole interne puis malléole externe, en remontant le long du péroné jusqu’à sa partie proximale. Cette ascension est essentielle, car des fractures hautes du péroné peuvent passer inaperçues. La base du cinquième métatarsien, autre siège fréquent de fracture, doit également être palpée de principe avant de conclure l’examen.
Gestes à proscrire en phase aiguë et message au référent
Un point mérite d’être souligné pour le médecin de première ligne : en phase aiguë d’une entorse ligamentaire, la recherche de laxité ne doit jamais être pratiquée. Ni le talar tilt test, ni le tiroir antérieur n’apportent d’information décisionnelle à ce stade, car ils n’influencent pas le traitement et reproduisent inutilement les douleurs du patient. Leur place éventuelle se situe à distance, une fois la phase inflammatoire résolue.
Au total, la valeur de cet examen tient à sa systématisation et à son caractère comparatif. La séquence, de l’examen en charge à la palpation topographique, permet au référent de grader l’entorse, de dépister les lésions associées et de poser les indications d’imagerie complémentaire. Elle fournit surtout un bilan transmissible, structuré et reproductible, qui oriente clairement la décision d’adressage lorsque la sévérité ou un doute fracturaire le justifie.
Type de vidéo
Émission médicale
Thème de l'évènement
Examen clinique
Intervenants
Dr Stéphane Borloz
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2021
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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