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Coxarthrose : du diagnostic à la prothèse totale de hanche
- Prof. Brigitte Jolles-Haeberli
- Physiopathologie de la coxarthrose : dégradation cartilagineuse et remaniements osseux
- Étiologies : dégénérative, rhumatismale, traumatique, nécrotique et dysplasique
- Sémiologie clinique : douleur inguinale, boiterie et limitation de la rotation interne
- Bilan radiologique : pincement, ostéophytose, géodes et sclérose sous-chondrale
- Indication chirurgicale et choix de la prothèse totale de hanche
- Traitement conservateur : mobilisation en physiothérapie, contrôle pondéral et antalgie par paliers
- Infiltration intra-articulaire d’acide hyaluronique chez le sujet jeune
- Arthroplastie totale de hanche cimentée ou non cimentée
- Prothèse sur mesure et planification tridimensionnelle
- Évoquer une coxarthrose devant une douleur inguinale mécanique avec perte de rotation interne
- Engager le traitement conservateur de première ligne avant tout adressage chirurgical
- Penser à la dysplasie chez le patient jeune présentant une arthrose précoce
- Réserver l’indication prothétique à l’échec du traitement médical et au retentissement fonctionnel quotidien
Brochure d'information médicale
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Prof. Brigitte Jolles-Haeberli, émission médicale, 2021
La coxarthrose recouvre des étiologies variées, de l’usure dégénérative à la dysplasie du sujet jeune, en passant par les formes rhumatismales, traumatiques et nécrotiques. Reconnaître l’atteinte repose d’abord sur la sémiologie clinique, la douleur inguinale, la boiterie et la limitation de la rotation interne, avant la confirmation radiologique par les signes classiques de pincement, ostéophytose, géodes et sclérose sous-chondrale. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la démarche diagnostique, la logique du traitement conservateur de première ligne, puis les indications et les modalités de l’arthroplastie totale de hanche. Elle situe enfin les axes d’amélioration actuels, de la planification tridimensionnelle aux couples de frottement et aux têtes à double mobilité.
Physiopathologie : de l'altération cartilagineuse aux remaniements osseux
Dans une hanche normale, la tête fémorale sphérique est recouverte d’un cartilage uniforme qui assure un glissement fémoro-acétabulaire harmonieux dans le cotyle. La coxarthrose débute par une perte cartilagineuse focale qui s’étend progressivement, altérant la congruence articulaire. La tête perd sa rondeur, le mouvement se grippe et la douleur apparaît à mesure que la surface, autrefois lisse, devient irrégulière et craquelée. Le cartilage n’étant nourri que par le liquide articulaire, et non par une vascularisation propre, toute perte de mobilité prive certaines zones de cet apport et entretient la dégradation.
Face à l’hyperpression, l’os réagit selon plusieurs modalités que l’on retrouve à l’imagerie. Une ostéophytose marginale tente d’augmenter la surface portante, mais finit par limiter mécaniquement les amplitudes. Des géodes, ou kystes d’hyperpression, traduisent des microfractures que l’os surchargé ne parvient pas à consolider. Enfin, une sclérose sous-chondrale témoigne de la redensification osseuse sous la contrainte. À un stade évolué, le glissement os contre os remplace l’interligne, avec aplatissement de la tête fémorale visible sur les clichés de profil.
Étiologies : un spectre dégénératif, inflammatoire, traumatique et constitutionnel
La majorité des coxarthroses relèvent d’une usure dégénérative, le cartilage se déformant progressivement jusqu’à l’arthrose. Les arthropathies rhumatismales, comme la polyarthrite rhumatoïde ou la chondrocalcinose, agressent le cartilage par un mécanisme inflammatoire ou microcristallin et aboutissent au même tableau. Les formes post-traumatiques s’inscrivent dans le temps : un choc articulaire, lors d’un accident sportif ou de la circulation, peut initier des fissures qui s’aggravent sur une décennie jusqu’à reproduire l’image arthrosique. La nécrose de la tête fémorale, liée à une vascularisation fragile, affaiblit l’os sous-chondral qui s’effondre, le cartilage formant alors une coquille sans soutien.
Chez le patient jeune porteur d’une arthrose précoce, il faut systématiquement évoquer une anomalie architecturale. La dysplasie, ou maladie luxante, correspond à un défaut de couverture du cotyle ou à un défaut de centrage de la tête fémorale face à la cavité acétabulaire qui la reçoit. Une articulation mal construite fonctionne en contrainte anormale et s’use prématurément. Cette donnée a une valeur d’adressage : devant une coxalgie mécanique chez un sujet jeune, le médecin référent doit considérer une cause constitutionnelle et orienter le bilan en conséquence.
Sémiologie clinique : douleur inguinale, boiterie et limitation articulaire
Le symptôme cardinal est une douleur du pli de l’aine, projection anatomique de l’articulation coxo-fémorale, à distinguer des douleurs trochantériennes ou fessières d’autre origine. Cette douleur mécanique réduit le périmètre de marche, s’accentue dans les activités en charge comme la montée et la descente des escaliers, et gêne l’initiation du mouvement après une station assise prolongée, par défaut de lubrification articulaire. La perte de rotation interne entrave le chaussage et l’habillage, conduisant le patient à s’asseoir pour atteindre ses pieds et à renoncer aux soins de pédicurie. Cinq facteurs de risque sont à rechercher : l’hérédité, les sports à chocs axiaux répétés, le surpoids et l’obésité, les arthropathies rhumatismales et la fragilité vasculaire de la tête fémorale exposant à la nécrose.
L’examen débute par l’analyse de la marche, qui peut révéler une bascule du bassin par insuffisance des abducteurs fessiers et un déport rachidien latéral destiné à soulager l’appui douloureux, réalisant la boiterie de Duchenne. Patient en décubitus, la flexion-extension reste longtemps conservée alors que la rotation interne se limite précocement et devient nulle dans les formes sévères, la rotation externe et l’abduction se réduisant ensuite avec l’ostéophytose. Les manœuvres de piston et de mise en rotation contrainte cherchent à reproduire la douleur articulaire. L’examen neurologique et vasculaire complet reste indispensable pour écarter une atteinte d’origine rachidienne haute simulant la coxarthrose.
Bilan radiologique : corréler l'image aux signes cliniques
La confirmation diagnostique repose sur un bilan radiographique standard associant un cliché de face du bassin, qui visualise les deux hanches et autorise la comparaison, et une incidence de profil ou axiale. Quatre signes orientent vers la coxarthrose : le pincement de l’interligne, parfois jusqu’au contact os contre os, l’ostéophytose marginale témoignant de la réaction de croissance osseuse, les géodes d’hyperpression apparaissant comme des zones de transparence dans la tête fémorale, et la sclérose sous-chondrale sous forme d’une ligne dense de redensification. La comparaison au côté controlatéral conservé met en évidence la disparition de l’espace articulaire du côté atteint.
L’imagerie ne prend son sens que confrontée à la clinique. À un stade avancé, le cliché de profil montre l’aplatissement de la tête fémorale et le frottement os contre os qui sous-tendent l’enraidissement. Lorsque se pose l’indication chirurgicale, la planification tridimensionnelle par scanner permet de reconstruire l’articulation, de tester l’implantation prothétique et de déterminer si une tige standard restaure correctement l’anatomie ou si une déformation impose une prothèse sur mesure. Cette planification anticipée optimise le geste opératoire et le positionnement des implants.
Traitement conservateur de première ligne
Dès les premiers symptômes, la prise en charge vise à améliorer la situation sans chirurgie. La mobilisation en physiothérapie occupe une place centrale : elle entretient la circulation du liquide articulaire qui nourrit le cartilage et restaure le guidage musculaire de l’articulation. L’analogie de la piste de bobsleigh résume l’enjeu mécanique : une musculature compétente maintient la tête fémorale centrée et fait glisser l’articulation sans heurter ses bords, alors qu’un défaut de guidage multiplie les contraintes de berge. Le contrôle pondéral est déterminant, chaque kilogramme excédentaire pouvant représenter jusqu’à cinq fois cette charge sur l’articulation à chaque pas.
Le volet médicamenteux associe les chondroprotecteurs, notamment les chondroïtines sulfates sous une forme aisément assimilable, et une antalgie par paliers, du paracétamol aux anti-inflammatoires, puis aux dérivés opiacés dans les formes très sévères. Chez le patient jeune, lorsque l’on souhaite repousser le plus longtemps possible l’échéance opératoire, la viscosupplémentation par infiltration intra-articulaire d’acide hyaluronique restaure la composante visqueuse du liquide articulaire et améliore le glissement. Ces mesures relèvent largement de la première intention que le médecin référent peut conduire avant tout adressage chirurgical.
Arthroplastie totale de hanche : indication, technique et matériaux
L’indication prothétique se pose lorsque le traitement médical n’apporte plus de soulagement et que le retentissement fonctionnel devient quotidien, qu’il s’agisse de se lever d’une chaise ou de marcher quelques minutes, la clinique et l’examen confirmant l’épuisement des ressources conservatrices. La prothèse totale de hanche remplace la tête fémorale déformée par une tige implantée dans le fémur, articulée avec une cupule placée dans le cotyle. Deux voies d’abord principales, antérieure et postérieure, sont employées ; l’essentiel est que le chirurgien maîtrise une voie qu’il pratique fréquemment pour en prévenir les écueils. La fixation peut être non cimentée, avec un revêtement d’hydroxyapatite stimulant la repousse osseuse et imposant une remise en charge progressive, ou cimentée, autorisant un appui immédiat et privilégiée chez le sujet ostéoporotique.
Les axes d’amélioration portent sur le couple de frottement et la stabilité. Les matériaux disponibles, céramique, polyéthylène de haute résistance, métal ou zirconium, présentent chacun des compromis en termes d’usure et de résistance, la céramique moderne intégrant des microcristaux d’oxyde qui préviennent la formation de fissures. Les têtes à double mobilité augmentent l’amplitude utile et réduisent le risque de luxation, intéressant les patients souhaitant reprendre des activités exigeantes comme le golf ou les arts martiaux. La robotique et les guides de coupe sur mesure visent une précision infra-millimétrique du positionnement. L’objectif fonctionnel reste constant : restaurer un appui indolore et une bonne mobilité, sachant que c’est la récupération musculaire post-opératoire, et non l’implant, qui conditionne l’amplitude finale ; les activités à chocs axiaux répétés demeurent déconseillées pour préserver la longévité de la prothèse.
Type de vidéo
Émission médicale
Thème de l'évènement
Interview
Intervenants
Prof. Brigitte Jolles-Haeberli
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2021
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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