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Arthrose chirurgicale de la main et du poignet : étiologies, classifications et stratégie thérapeutique
- Dre Biljana Jovanovic
- Épidémiologie et facteurs de prédisposition de l’arthrose de la main
- Arthrose du poignet : étiologies et collapsus carpien SLAC et SNAC
- Arthrose des doigts : interphalangiennes distale, proximale et métacarpophalangienne
- Rhizarthrose trapézométacarpienne et arthrose scaphotrapézotrapézoïdienne
- Du traitement médical de première ligne aux options chirurgicales
- Traitement médical : orthèses, anti-inflammatoires, physio-électrothérapie, infiltrations encadrées et sulfate de chondroïtine
- Arthrodèses partielles, résection de la première rangée des os du carpe, dénervation et arthroscopie
- Arthrodèses digitales et arthroplasties par prothèses de Swanson
- Trapézectomie avec suspension du premier métacarpien selon Brunelli modifiée
- Déterminer l’étiologie avant toute proposition thérapeutique : elle oriente l’indication
- Privilégier le traitement médical en première intention, qui rend la rhizarthrose tolérable dans 70 à 80 % des cas pendant plusieurs années
- Encadrer strictement les infiltrations : trois au maximum au poignet, et les éviter dans les petites articulations digitales
- Devant un pouce en Z, stabiliser aussi la métacarpophalangienne, pas seulement la trapézométacarpienne
Brochure d'information médicale
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Dre Biljana Jovanovic, lunch meetings, 2016
L’arthrose de la main et du poignet figure au deuxième rang des localisations arthrosiques après le genou et touche environ 20 % de la population, avec une nette prédominance féminine après la cinquantaine. Sa prise en charge impose d’abord de préciser l’étiologie, post-traumatique, dégénérative, inflammatoire, métabolique ou infectieuse, car c’est elle qui conditionne la proposition thérapeutique. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la sémiologie radioclinique des principales atteintes, du collapsus carpien de type SLAC et SNAC à la rhizarthrose trapézométacarpienne, et la logique d’indication. Le fil conducteur reste constant : un traitement médical bien conduit de première ligne, efficace dans une majorité de cas, avant un éventail chirurgical hiérarchisé qui privilégie la conservation de la mobilité et de la force.
Épidémiologie et bilan étiologique : un préalable à toute indication
L’arthrose de la main et des doigts occupe la deuxième position des localisations arthrosiques après le genou. Elle concerne environ 20 % de la population générale, devient fréquemment symptomatique après 65 ans et touche les femmes plus précocement et plus volontiers que les hommes du même âge, le plus souvent après 55 ans. Les facteurs de prédisposition sont multiples, génétiques, professionnels, sportifs, métaboliques et alimentaires, ce qui explique l’hétérogénéité des présentations cliniques rencontrées en consultation et la nécessité d’une analyse individualisée.
Au poignet, la pathologie est franchement invalidante : au-delà des douleurs et des raideurs, elle entraîne une perte de force de serrage et de préhension qui retentit sur l’autonomie manuelle. L’étiologie peut être post-traumatique, dégénérative, inflammatoire, infectieuse ou congénitale, et c’est précisément sa détermination qui conditionne la proposition thérapeutique. La démarche débute par un examen clinique détaillé, complété par des clichés standard puis, selon les cas, par un scanner ou une imagerie par résonance magnétique (IRM), voire un arthroscanner, afin de cartographier précisément les compartiments atteints avant toute décision.
Arthrose du poignet : reconnaître les collapsus carpiens SLAC et SNAC
L’arthrose radiocarpienne est très fréquente et succède volontiers aux séquelles de fracture du radius distal. Les atteintes centrées sur le scaphoïde se déclinent en deux entités à individualiser. Le SNAC (scaphoid non-union advanced collapse) résulte d’une pseudarthrose du scaphoïde, tandis que le SLAC (scapholunate advanced collapse) fait suite à une disjonction scapholunaire passée inaperçue : la cinématique de la première rangée se désynchronise, le scaphoïde poursuit ses mouvements et entraîne une arthrose périscaphoïdienne. La classification du SLAC progresse en trois stades, de l’atteinte styloïdienne radiale et scaphoïdienne, vers la chondromalacie de la fossette scaphoïdienne, puis le collapsus carpien avec arthrose médiocarpienne.
Plusieurs pièges méritent d’être connus du référent. Une tuméfaction de la face dorsale du poignet n’est pas toujours un kyste : il peut s’agir d’une synovite radiocarpienne témoin d’un SLAC sous-jacent. D’autres localisations dégénératives existent, périlunaire par conflit cubitocarpien, pisotriquétrale, triquétrale, ou en séquelle de maladie de Kienböck. À côté des formes post-traumatiques, les arthropathies inflammatoires, polyarthrite, lupus, psoriasis et maladies auto-immunes, ainsi que les formes métaboliques comme la chondrocalcinose et les séquelles d’arthrite septique, complètent un spectre étiologique large qu’il faut savoir évoquer devant un poignet douloureux et raide.
Chirurgie du poignet : préserver la fonction avant l'arthrodèse
Le traitement chirurgical du poignet n’est envisagé qu’après échec de l’ensemble des traitements conservateurs. Son objectif est de diminuer les douleurs tout en conservant le plus possible la mobilité et la force. L’éventail thérapeutique est hiérarchisé : arthrodèses partielles, résection de la première rangée des os du carpe, dénervation, gestes arthroscopiques, styloïdectomie radiale, puis prothèses et, en dernier recours, arthrodèse totale. L’arthrodèse partielle se propose lorsqu’une ou plusieurs articulations restent utilisables : on supprime les surfaces douloureuses et on s’appuie sur les compartiments encore indemnes, par exemple une fusion lunocapitate qui préserve la radiolunaire intacte.
Le four-corner fusion illustre cette logique dans un SLAC évolué : après résection du scaphoïde, le blocage des quatre os du carpe par une plaque dédiée conserve une amplitude utile de flexion-extension de l’ordre de 30 degrés. La résection de la première rangée des os du carpe offre un résultat proche, à condition que le pôle proximal du capitatum et la fossette lunaire du radius soient intacts, le capitatum venant alors s’articuler dans cette fossette. La dénervation du carpe est, elle, une option purement palliative réservée au sujet après 60 ans sans limitation de force ni de mobilité : elle peut atténuer la douleur sans stopper la progression arthrosique, mais sans hypothéquer aucune option ultérieure. L’arthroscopie permet enfin synovectomies, débridements et résection cubitale en cas de conflit, l’arthrodèse totale par plaque restant le geste final des destructions diffuses.
Arthrose des doigts : interphalangiennes et métacarpophalangiennes
L’arthrose digitale siège sur les articulations métacarpophalangienne, interphalangienne proximale et interphalangienne distale, cette dernière étant la plus fréquemment touchée. Souvent familiale, pluridigitale et pluriarticulaire, elle évolue par poussées douloureuses entrecoupées de rémissions, génère déformations et ankylose, et peut se stabiliser après plusieurs années. Le traitement reste d’abord médical, par anti-inflammatoires locaux et oraux, orthèses et physio-électrothérapie. Les infiltrations sont ici peu prisées en raison du risque de calcification intra-articulaire ; lorsqu’elles sont retenues, elles se font une seule fois et sous amplificateur de brillance. Le sulfate de chondroïtine trouve en revanche une place argumentée, des études récentes ayant documenté son intérêt dans l’arthrose du genou et de la main.
À l’interphalangienne distale, le geste chirurgical de référence est l’arthrodèse par mini-vis de Herbert, qui restitue une pince fonctionnelle même sur des mains très déformées, y compris dans des arthropathies sévères comme la maladie de Reiter. À l’interphalangienne proximale, la priorité est de conserver la mobilité par arthroplastie, à l’aide de prothèses en silicone de type Swanson dont les résultats fonctionnels peuvent être excellents, avec une réserve sur l’instabilité latérale qui les rend moins adaptées aux doigts bordants. L’arthrodèse demeure possible en cas d’échec et garantit la sédation douloureuse au prix de la raideur. Au pouce, en particulier sur arthrose métacarpophalangienne, l’arthrodèse est l’indication de choix car cette colonne exige avant tout de la stabilité.
Rhizarthrose trapézométacarpienne : diagnostic et classification
La rhizarthrose, ou arthrose trapézométacarpienne, est extrêmement fréquente, touchant préférentiellement les femmes après 50 à 60 ans, souvent de façon bilatérale et sans relation obligée avec le côté dominant. Sa fréquence tient à la sollicitation de cette articulation, clé de voûte de la transmission des forces de pince, et à une anatomie en selle particulièrement complexe stabilisée par de nombreux ligaments. Hyperlaxité, dysplasie trapézienne, gestes répétitifs de pince et terrain génétique se conjuguent pour favoriser sa survenue. Le patient consulte typiquement pour des douleurs de la base du pouce lors de la préhension pollici-digitale, avec une gêne à l’ouverture des bouteilles et à la rotation des clés.
L’examen comporte le grinding test, mobilisation de l’articulation trapézométacarpienne, l’évaluation de l’extension, de la flexion, de l’opposition selon Kapandji et de la distance interpalmaire, ainsi que la mesure de la force au dynamomètre de Jamar et au key pinch. La classification radiologique de Dell échelonne quatre stades, de la simple sclérose sous-chondrale sans bec ni subluxation, à la disparition de l’interligne avec ostéophytose marquée et arthrose péritrapézienne associée. La subluxation progressive de la base du premier métacarpien engendre un adductus du premier rayon et le pouce en Z. Le bilan radiologique utilise l’incidence de Kapandji en flexion-extension, complétée par des clichés du poignet à la recherche de calcifications évocatrices de chondrocalcinose.
Rhizarthrose : du traitement médical à la suspension trapézienne
Le traitement de la rhizarthrose est d’abord médical, et la chirurgie n’intervient qu’après échec d’une prise en charge bien conduite. Il faut souligner que ce traitement médical rend la situation tolérable dans 70 à 80 % des cas pendant plusieurs années. Il associe orthèse semi-rigide portée lors des activités manuelles, éducation du patient, physio-électrothérapie et ultrasons à visée antalgique. Les infiltrations sont strictement encadrées, espacées de trois à quatre mois, car le manque d’espace et la destruction capsulaire exposent à l’atrophie cutanée cortisonique. Le sulfate de chondroïtine est conseillé en test sur trois à six mois, poursuivi en cas d’amélioration.
L’arsenal chirurgical a évolué : ostéotomies et arthrodèses trapézométacarpiennes ont cédé la place aux techniques de résection du trapèze, totale ou partielle, avec interposition tendineuse ou capsulaire. La méthode de choix de l’équipe est une technique de Brunelli modifiée : résection du trapèze et suspension du premier métacarpien par une bandelette du long abducteur du pouce, prélevée à la jonction musculotendineuse, divisée puis passée autour du fléchisseur radial du carpe et du premier radial, le reliquat comblant la loge trapézienne. Les prothèses en silicone, longtemps utilisées, sont désormais quasiment abandonnées à cause de l’usure et du risque de siliconite. Un point pratique majeur s’impose : devant un pouce en Z, il ne suffit pas de traiter la trapézométacarpienne, il faut impérativement stabiliser la métacarpophalangienne par arthrodèse sous peine d’aggraver la déformation.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
L'arthrose chirurgicale de la main et l'examen clinique du poignet
Intervenants
Dre Biljana Jovanovic
Partie du corps
Main
Maladies
Année
2016
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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