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Antalgie interventionnelle du genou en radiologie : du bloc géniculé à la neurolyse par radiofréquence
- Prof. Nicolas Theumann
- Précision du geste guidé par imagerie versus injection à l’aveugle
- Place et limites de l’infiltration intra-articulaire de corticoïdes
- Neurolyse des nerfs géniculés par radiofréquence
- Sélection des candidats par blocs tests anesthésiques
- Médecine régénérative : acide hyaluronique et plasma riche en plaquettes
- Infiltration intra-articulaire guidée par fluoroscopie ou ultrasons
- Neurolyse par radiofréquence conventionnelle, refroidie ou pulsée
- Cryothérapie nerveuse
- Acide hyaluronique et plasma riche en plaquettes (PRP)
- Privilégier l’injection guidée par imagerie, nettement plus précise que l’aveugle
- Ne pas répéter trop souvent les infiltrations de corticoïdes (toxicité cartilagineuse)
- Réserver d’abord la neurolyse aux gonalgies post-prothétiques rebelles
- Confirmer l’indication par au moins deux blocs tests avant neurolyse
Brochure d'information médicale
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Prof. Nicolas Theumann, lunch meetings, 2024
La persistance de gonalgies après prothèse totale de genou, y compris sur une prothèse bien posée, confronte régulièrement le référent à une impasse thérapeutique. La radiologie interventionnelle élargit aujourd’hui l’arsenal antalgique au-delà de l’infiltration de corticoïdes, dont l’effet sur la gonarthrose reste modeste et bref. Cette mise au point destinée au médecin référent détaille la hiérarchie des gestes guidés par imagerie, du repérage des nerfs géniculés à la neurolyse par radiofréquence, en passant par la sélection des candidats grâce aux blocs tests. Elle situe également la place de la médecine régénérative, acide hyaluronique et plasma riche en plaquettes, dans la prise en charge précédant l’arthroplastie. L’objectif est de préciser quand adresser le patient et ce que l’on peut attendre de chaque technique.
Précision du geste : pourquoi le guidage par imagerie change tout
L’efficacité d’une infiltration dépend d’abord de sa cible. Réalisée en intra-articulaire ou en péritendineux, au bon site, elle est nettement plus performante qu’à l’aveugle, et le produit déposé en intra-articulaire peut atteindre jusqu’à 70 pour cent d’efficacité supplémentaire par rapport à un dépôt péri-articulaire. Cette donnée justifie de confier le geste à l’imagerie de visée plutôt qu’à la seule palpation. Le médecin référent gagne à orienter vers un geste guidé dès lors qu’un échec d’infiltration antérieure pourrait tenir à un défaut de ciblage et non à une absence de réponse réelle.
Le guidage par fluoroscopie ou par ultrasons porte la précision de l’injection entre 96 et 100 pour cent, contre 42 à 77 pour cent en repérage clinique seul, y compris entre des mains expérimentées de rhumatologie. À l’inverse, l’effet antalgique chute d’environ 40 pour cent lorsque le produit n’atteint pas la cavité articulaire. Le repérage par imagerie n’est donc pas un confort technique mais un déterminant direct du résultat, ce qui doit entrer en compte avant de conclure à l’inefficacité d’une classe thérapeutique chez un patient donné.
Infiltration de corticoïdes : un outil utile mais à manier avec mesure
L’infiltration intra-articulaire de stéroïdes dans la gonarthrose n’améliore que modestement les scores de douleur et pour une durée limitée, l’effet antalgique pur restant significatif environ quatre à six semaines. À six mois, les résultats rejoignent ceux d’un placebo. Sa valeur réside donc moins dans une antalgie durable que dans sa capacité à décongestionner une articulation inflammatoire, à passer un cap et à initier une rééducation fonctionnelle, ce qui n’est pas négligeable lorsque la composante congestive de l’arthrose prédomine.
La répétition expose à une toxicité cartilagineuse à moyen et long terme. Un cadre raisonnable se situe autour de trois à quatre injections par an, à 40 mg d’acétonide de triamcinolone ou de méthylprednisolone, sans dépasser durablement une année sous peine d’effet délétère sur l’articulation. À la demande des chirurgiens, aucune injection ne doit précéder de moins de trois mois un geste prothétique. Au-delà de ce renouvellement, la question n’est plus de prolonger les stéroïdes mais d’aborder l’antalgie autrement, ce qui ouvre la place à la neurolyse.
Neurolyse par radiofréquence : principe et modalités
La neurolyse par radiofréquence cible directement les nerfs sensitifs de la capsule articulaire pour réduire la douleur. À travers une aiguille du même calibre qu’une aiguille d’infiltration, un filament inséré génère un champ électrique qui élève la température jusqu’à 80 à 90 degrés pendant 60 à 80 secondes, créant une thermoablation. La lésion nerveuse préserve l’endonèvre et la lame basale des cellules de Schwann, si bien que la terminaison nerveuse repousse : en l’absence d’amélioration durable, le geste peut être renouvelé, mais à un intervalle bien plus long qu’une simple infiltration. Le principe est superposable à celui de la dénervation des facettes articulaires lombaires, dont l’effet dure environ trois fois plus longtemps qu’une infiltration intra-articulaire.
Trois modalités coexistent. La radiofréquence conventionnelle chauffe au contact du nerf, la taille de la lésion dépendant du calibre de l’aiguille, de la température et de la durée d’exposition. La radiofréquence refroidie, avec un filet d’eau circulant dans une aiguille un peu plus épaisse, maintient une température constante, limite la carbonisation au contact et étend le volume traité autour de l’extrémité. La radiofréquence pulsée, par neuromodulation, délivre des impulsions espacées qui chauffent moins le nerf tout en agissant sur ses fibres sensitives : elle est réservée au voisinage de fibres motrices ou à un nerf mixte, lorsqu’il faut impérativement préserver la fonction motrice.
Cibler les bons nerfs et épargner la fonction motrice
Le geste vise les nerfs géniculés supéromédial, supérolatéral et inféromédial, en se concentrant sur l’innervation de la capsule antérieure et latérale, où siège l’essentiel de la symptomatologie douloureuse, bien plus fréquemment antérieure que postérieure. Il se réalise sous ultrasons, en repérant les artères géniculées qui accompagnent ces nerfs, ou sous guidage fluoroscopique, préféré pour des raisons d’asepsie et de reproductibilité, avec un repère à la jonction métaphyso-diaphysaire et un arrêt avant la moitié de l’épaisseur du fémur ou du tibia sur le cliché de profil.
Le nerf géniculé inférolatéral est délibérément épargné en première intention car il chemine au contact du nerf fibulaire récurrent, dont la fonction motrice de jambe doit être préservée. On ne l’aborde que secondairement, par un geste spécifique sur la branche sensitive, en cas de douleurs résiduelles après un bloc des trois premiers nerfs. Avant toute thermoablation, une stimulation sensitive confirme le bon positionnement, puis une stimulation motrice vérifie l’absence de proximité d’une branche motrice ; un test moteur positif impose de se repositionner avant de chauffer, garantissant la sécurité fonctionnelle du geste.
Blocs tests et sélection des candidats
La neurolyse ne se conçoit qu’après confirmation de son intérêt chez le patient. Le bloc test consiste à déposer, avec la même aiguille, un millilitre de lidocaïne au contact des deux nerfs supérieurs et du nerf inféromédial, un volume volontairement faible pour rester spécifique et éviter une diffusion qui fausserait l’interprétation. Le patient est revu une heure après, invité à reproduire les efforts auparavant douloureux, afin de juger objectivement le caractère positif du bloc sur la base d’une anesthésie suffisante.
La valeur prédictive croît avec le nombre de blocs concordants : un bloc positif annonce environ 44 pour cent de neurolyses efficaces, deux blocs positifs portent ce chiffre au-delà de 80 pour cent, et trois blocs atteignent 92 pour cent de spécificité et d’efficacité. En pratique courante, deux blocs constituent un compromis raisonnable. Comparée à l’infiltration de corticoïdes ou d’acide hyaluronique, la neurolyse offre une antalgie plus marquée et plus durable, jusqu’à 24 mois, avec un rapport coût-efficacité favorable au regard de l’ensemble de la prise en charge médicale, ce qui en fait l’option de choix dans les gonalgies post-prothétiques rebelles.
Médecine régénérative avant l'arthroplastie : acide hyaluronique et plasma riche en plaquettes
Avant d’envisager une prothèse, la médecine régénérative cherche à restaurer la mobilité et à réduire la douleur en limitant l’altération des tissus articulaires. L’acide hyaluronique augmente la viscoélasticité du liquide synovial, diminue le frottement, stimule la production endogène d’acide hyaluronique par les chondrocytes et atténue la synovite réactionnelle. Les méta-analyses lui reconnaissent un effet modéré sur la douleur, sans caractère délétère et supérieur à la seule cortisone, avec l’avantage de pouvoir être co-injecté pour potentialiser l’effet. La prolothérapie par dextrose, peu pratiquée au centre, ne montre pas de supériorité significative sur l’acide hyaluronique et la cortisone.
Le plasma riche en plaquettes (PRP), obtenu après centrifugation du sang du patient, concentre des plaquettes et leurs facteurs de croissance qui induisent une réaction inflammatoire favorisant la cicatrisation des tissus lésés, du cartilage au ménisque. Dans la gonarthrose, on privilégie un PRP pauvre en leucocytes ; une étude appariée sur 40 patients arthrosiques bilatéraux a montré une différence significative de douleur dès 3 à 6 mois, très significative au-delà. Deux conditions sont impératives : prévenir le patient qu’aucun résultat n’est attendu avant trois mois, et associer systématiquement un programme de physiothérapie, faute de quoi le maintien des contraintes initiales conduit à l’échec. Les cellules souches mésenchymateuses multipotentes restent du domaine du développement.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Douleurs de genou
Intervenants
Prof. Nicolas Theumann
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2024
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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