English
Bilan de marche et bilan fonctionnel du genou : du cycle de marche au valgus dynamique
- Dre Anthippi Gkavardina
- Julien Rappaz
- Cycle de marche : phases d’appui et d’oscillation, bipodalité et caractère biphasique
- Inspection morphologique du pied, de la posture et de l’axe frontal du genou
- Modalités d’analyse statique et dynamique de la marche
- Moyen fessier, appui unipodal et balance de Pauwels
- Valgus dynamique et syndrome fémoropatellaire
- Bilan de marche : inspection statique, empreinte podologique, podoscope, plateformes de pression plantaire
- Analyse dynamique : observation visuelle, captation vidéo ralentie, capteurs et électromyographie
- Tests fonctionnels en chaîne cinétique fermée et appui unipodal
- Rééducation et réathlétisation après reconstruction du ligament croisé antérieur
- Évaluer l’équilibre frontal de la chaîne hanche-genou-cheville, pas seulement le segment douloureux
- Tester la stabilité du moyen fessier en appui unipodal pour dépister le valgus dynamique
- Rechercher le medial collapse à la fatigue, en répétant l’effort jusqu’à l’apparition d’une déviation médiale
- Replacer la plainte du genou dans le contexte morphologique et postural global
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dre Anthippi Gkavardina et Julien Rappaz, congrès Medicol, 2018
Le bilan fonctionnel des membres inférieurs ne se résume pas à l’examen statique d’une articulation isolée : il cherche à relier la morphologie, le positionnement statique et dynamique et les symptômes du patient. Cette présentation à deux voix rappelle d’abord les bases du cycle de marche et les outils d’analyse, statiques comme dynamiques, puis applique ce raisonnement au genou, articulation contrainte entre une cheville mobile et une hanche multidirectionnelle. Le fil conducteur est la fonction du moyen fessier en appui unipodal et son rôle dans la survenue du valgus dynamique et du syndrome fémoropatellaire. Pour le médecin référent, l’enjeu est de comprendre comment un dysfonctionnement à distance retentit sur le genou et comment objectiver cette chaîne lésionnelle avant et après prise en charge, notamment en rééducation après reconstruction du ligament croisé antérieur.
Le cycle de marche, repère de référence du bilan
La marche humaine se caractérise par sa bipodalité, son alternance des phases d’appui et d’oscillation et donc son caractère biphasique, l’ensemble visant à propulser le centre de gravité vers l’avant avec un minimum de pertes énergétiques. Le cycle de marche se décrit à partir de l’attaque du talon jusqu’au contact suivant du même talon : une phase d’appui suivie d’une phase d’oscillation, le membre controlatéral réalisant le mouvement inverse, avec entre les deux un temps d’appui bipodal. Cette trame, acquise progressivement de la naissance jusqu’à une marche stable vers deux ans, fournit la grille de lecture indispensable à toute analyse fonctionnelle.
Chez le sujet dit normal, plusieurs mouvements s’alternent en harmonie : rotation scapulothoracique, oscillation des bras, rotation et inclinaison du bassin dans les plans frontal et sagittal, flexion-extension des hanches, des genoux et de la cheville. Le style de marche reste propre à chacun, façonné par des facteurs biologiques de croissance, socio-culturels et psychiques. Il peut être modifié transitoirement ou durablement par une douleur, un traumatisme, une intervention, la grossesse, le vieillissement ou un trouble neurologique, sans oublier l’effet du multitâche qui ampute les ressources disponibles pour le contrôle de l’équilibre. Reconnaître ces déterminants évite d’attribuer à tort une anomalie de marche à la seule articulation symptomatique.
Inspection morphologique : du pied à l'axe frontal du genou
Le bilan de marche est un état des lieux qui cherche les liens entre morphologie, positionnement statique et dynamique et symptômes. L’inspection débute au pied : avant-pied avec les longueurs relatives des orteils et d’éventuelles déformations comme l’hallux valgus ou les orteils en marteau ; arrière-pied avec le positionnement du talon, qui influence l’action des gastrocnémiens via l’angulation du tendon d’Achille ; arche longitudinale normale, haute ou affaissée. Les combinaisons de ces caractéristiques produisent une grande variété de morphologies, des déformations légères aux formes très marquées.
L’analyse se poursuit sur la posture statique, en appréciant le positionnement du dos qui retentit sur l’orientation antéro-postérieure des hanches, une éventuelle scoliose, ou une inégalité de longueur structurelle ou fonctionnelle des membres inférieurs. L’examen de l’axe frontal du genou recherche un genu valgum, un genu varum, un flessum ou un recurvatum. Ces constatations statiques prennent tout leur sens en dynamique : on observe alors la bascule du bassin, l’asymétrie des épaules et le collapsus du genou vers l’intérieur ou l’extérieur lors de la marche.
Modalités d'analyse, de l'empreinte podologique aux capteurs
L’analyse statique du pied a d’abord reposé sur l’empreinte podologique sur papier, où l’encre marque davantage les zones de pression élevée, puis sur le podoscope dont disposent la plupart des podologues et physiothérapeutes. Le développement technologique permet désormais de quantifier et de visualiser les pressions sous les différentes parties du pied grâce aux plateformes de pression plantaire, dont le fonctionnement repose sur l’effet piézoélectrique, c’est-à-dire la production d’un signal électrique proportionnel à la compression du matériau.
L’analyse dynamique garde pour instrument classique le regard attentif, mais celui-ci demande une longue expérience et reste limité par la vitesse de la marche, trop rapide pour une observation rigoureuse. Caméras et logiciels de traitement d’images autorisent l’enregistrement sous plusieurs angles et la lecture au ralenti, par exemple pour quantifier la pronation et la supination. En laboratoire, on combine caméras, capteurs infrarouges et réflecteurs, accéléromètres et électromyographie transcutanée des muscles clés, dans une logique d’éléments finis qui décompose un mouvement complexe en unités simples, reproductibles et exploitables.
Intérêt clinique du bilan de marche
Le système locomoteur ne peut être réduit à une construction passive et statique. L’analyse de marche évalue à la fois l’influence d’un trouble local sur la fonction du membre concerné et, plus important encore, la causalité d’un dysfonctionnement apparemment éloigné de la région symptomatique. Elle participe ainsi au décryptage des symptômes, tout en rappelant qu’une part du mécanisme de la marche normale reste mal comprise, ce qui limite encore la correction rationnelle de certaines pathologies de la marche.
Réalisée avant et après un geste chirurgical ou une intervention fonctionnelle, l’analyse de marche permet de visualiser et d’objectiver l’effet de la prise en charge sur le plan mécanique, même si la douleur, elle, échappe toujours à toute mesure directe. Elle guide aussi la fabrication des orthèses, qu’il s’agisse de protéger des zones de surappui chez le diabétique, de soutenir des structures déficientes dans les maladies neuromusculaires ou de corriger des problèmes purement fonctionnels. Dans le sport de haut niveau, elle complète l’examen clinique pour identifier la cause de traumatismes à répétition ou optimiser la technique du geste.
Moyen fessier et balance de Pauwels en appui unipodal
Le concept de balance de Pauwels, classiquement décrit pour les contraintes de l’articulation coxo-fémorale et l’influence de l’angle cervico-diaphysaire, met en jeu un bras de levier important du moyen fessier lors de l’appui unipodal pour maintenir le bassin horizontal. L’observation des sprinteurs illustre l’enjeu : un travail spécifique de bascule du bassin sur la jambe d’appui vise à garder le bassin droit, car chaque descente verticale du bassin suivie d’une remontée dissipe de l’énergie sans contribuer à l’avancée horizontale.
Maintenir le bassin droit a une seconde conséquence mécanique : en évitant la bascule du côté oscillant, l’axe de l’appareil extenseur reste aligné sur l’axe intercondylien, ce qui améliore son efficacité propulsive. À l’inverse, un moyen fessier insuffisamment tonique à la prise d’appui laisse chuter le bassin, et cette chute se traduit par compensation mécanique en un genou qui part en valgus. Un travail de la Mayo Clinic à Rochester, publié en 2009, a montré une corrélation directe entre le signal électromyographique du moyen fessier à l’appui et l’angle de valgus en appui unipodal.
Valgus dynamique, syndrome fémoropatellaire et tests fonctionnels
Le genou est une articulation contrainte, située entre une cheville et un pied au comportement complexe et une hanche mobile dans tous les plans, alors qu’il ne maîtrise guère que la flexion-extension dans le plan sagittal. Lors de l’appui, un moyen fessier inefficace entraîne un adductus de hanche et une inversion de cheville accompagnée d’une légère flexion plantaire : le genou subit alors une élongation des structures médiales et une compression des structures latérales. Le défaut d’alignement entre l’axe de l’appareil extenseur et l’axe intercondylien tend à pousser la rotule en dehors, mécanisme corrélé aux douleurs fémoropatellaires, notamment chez la femme lors d’un step-down, comme l’a rapporté un travail publié en 2015.
Le bilan fonctionnel teste donc l’équilibre frontal de la chaîne hanche-genou-cheville, gradué selon les capacités du patient : de la simple station debout chez le sujet âgé, à la recherche d’une posture en bascule, jusqu’au saut unipodal en pliométrie lors de la réathlétisation après reconstruction du ligament croisé antérieur. Les exercices en chaîne cinétique fermée évaluent le recrutement du moyen fessier, et la répétition de squats unipodaux jusqu’à la fatigue révèle la tendance au medial collapse. Le score de Tegner complète l’évaluation en estimant la capacité fonctionnelle ressentie du genou, avec une validité jugée satisfaisante dans la littérature.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dre Anrhippi Gkavardina, Julien Rappaz
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
Besoin d'un avis médical?
Les médecins du Centre Orthopédique d'Ouchy sont à votre disposition
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
Vous pourriez aimer aussi
Cette vidéo explique à quoi sert un robot au bloc opératoire lors d’une chirurgie du genou. Le robot ne remplace pas le chirurgien : il aide à…
