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Arthroscopie et endoscopie de la hanche : du diagnostic topographique des douleurs aux gestes de préservation articulaire
- Dr Hassan Sadri
- Analyse topographique des douleurs de hanche et diagnostic différentiel rachidien
- Classification anatomique en cinq couches et place de l’arthroscopie
- Lésions labrales et conflit fémoro-acétabulaire comme pré-arthrose
- Pathologies extra-articulaires : psoas, ischio-jambiers, ressaut iliotibial
- Syndrome glutéal profond et décompression endoscopique du nerf sciatique
- Arthroscopie de hanche avec réparation et suture labrale
- Résection de la bosse fémorale et sphérisation de la tête, stabilisation du labrum
- Endoscopie extra-articulaire : allongement (ténotomie) du psoas au petit trochanter, réinsertion des ischio-jambiers à l’ischion
- Décompression endoscopique du nerf sciatique et dénervation sacro-iliaque par radiofréquence refroidie
- Localiser précisément la douleur, inguinale, latérale ou glutéale, avant l’imagerie
- Écarter systématiquement une origine rachidienne ou sacro-iliaque
- Penser au conflit fémoro-acétabulaire comme cause d’arthrose précoce du sujet jeune
- Adresser tôt le sujet jeune pour préserver l’articulation et retarder la prothèse
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Dr Hassan Sadri, Lunch Meetings, 2016
La douleur de hanche est un motif de consultation dont le diagnostic différentiel reste large, partagé entre atteintes intra-articulaires, péri-articulaires et projections rachidiennes ou sacro-iliaques. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle d’abord une lecture topographique des douleurs, inguinales, latérales ou glutéales, qui oriente l’hypothèse lésionnelle avant toute imagerie. Elle expose ensuite l’apport de l’arthroscopie et de l’endoscopie de hanche, qui permettent aujourd’hui de traiter les lésions labrales, le conflit fémoro-acétabulaire, l’instabilité capsulaire et plusieurs syndromes extra-articulaires. L’enjeu central est la préservation articulaire chez le sujet jeune, chez qui la prothèse précoce donne des résultats inférieurs à ceux obtenus chez le sujet âgé. L’objectif est de fournir au confrère des repères pour le bilan de première ligne et les critères d’adressage.
Lire la topographie de la douleur avant toute imagerie
Le diagnostic des douleurs de hanche commence par l’anamnèse et par la distinction entre douleurs mécaniques, inflammatoires ou mixtes, puis par la localisation précise du symptôme, qui revêt ici une importance capitale. Le repère est le ligament inguinal : la plupart des douleurs situées en dessous de cette ligne peuvent relever de la hanche. Une douleur haute évoque une lésion labrale supérieure, une douleur antérieure une lésion labrale antérieure ou un diagnostic différentiel inguino-crural, et une douleur très basse peut correspondre à une atteinte labrale antérieure ou à une tendinopathie des adducteurs. À chaque territoire correspond donc une hypothèse lésionnelle hiérarchisée, à confronter ensuite à l’examen et à l’imagerie.
Sur le profil, la palpation au-dessus du grand trochanter peut révéler une lésion labrale supérieure ou une tendinopathie du petit et du moyen fessier, tandis qu’une douleur rétro-trochantérienne oriente vers une lésion labrale postérieure. Un point essentiel concerne les douleurs postérieures souvent étiquetées syndrome du piriforme, ou pyramidal : à l’exploration, le tendon du piriforme est presque toujours intact, et la douleur provient en réalité de la pression de ce tendon sur le labrum postérieur enflammé ou déchiré, ce qui explique l’efficacité des infiltrations de corticoïdes dans cette zone. Dans tous les cas, le diagnostic différentiel d’une pathologie rachidienne ou sacro-iliaque, capable d’irradier en pseudo-sciatalgie, doit rester présent à l’esprit.
Une classification en cinq couches pour structurer le raisonnement
Pour systématiser l’approche, la hanche et les tissus qui l’entourent se classent en cinq couches : la couche articulaire, la couche capsulo-ligamentaire, la couche musculo-tendineuse, la couche neuro-vasculaire, puis les douleurs projetées par d’autres articulations, rachidiennes ou sacro-iliaques. Cette grille n’a pas seulement une valeur descriptive : les indications chirurgicales se classent elles aussi selon ces couches, ce qui aide à passer d’une douleur localisée à une stratégie thérapeutique. La première distinction clinique reste celle des douleurs intra-articulaires et extra-articulaires : si la mobilisation de la hanche déclenche la douleur, l’hypothèse intra-articulaire prime.
En cas de doute, une infiltration de lidocaïne intra-articulaire peut aider, sans fiabilité absolue : l’anesthésie au contact du labrum ou des éléments capsulo-synoviaux qui calme la douleur plaide pour une origine intra-articulaire. Le bilan de première ligne, accessible au médecin de premier recours, repose sur une radiographie de bassin de face centrée sur la symphyse. Elle oriente d’emblée vers une arthrose ou une nécrose franche et renseigne surtout sur l’intégrité de l’interligne articulaire, donnée qui conditionne le choix entre une chirurgie de sauvetage de l’articulation et une indication d’arthroplastie lorsque l’atteinte est déjà trop avancée.
Les pièges de l'imagerie : lésions cartilagineuses et labrales débutantes
L’arthroscopie de hanche, longtemps technique en quête d’indications dans les années 1990, conserve une place diagnostique dans des situations où l’imagerie reste prise en défaut. Plusieurs cas illustrent ses limites : un patient porteur d’une douleur ancienne avec arthro-IRM, radiographies, scintigraphie et bilan rhumatologique strictement normaux présentait en réalité une métaplasie osseuse focale du rebord acétabulaire, véritable caillou dans la chaussure, soulagé par simple résection après dix ans d’errance diagnostique. L’imagerie par résonance magnétique, ou IRM, échoue en effet souvent à détecter les lésions cartilagineuses débutantes, car les couches cartilagineuses peuvent paraître visuellement correctes alors que le cartilage est décollé.
Ce décollement, comparable à une bulle au-dessus d’un espace sous-chondral ossifié, échappe à l’IRM comme à l’arthro-IRM mais signe déjà un début d’arthrose lorsqu’on l’objective au crochet palpeur. La même prudence vaut pour le ligament rond : une rupture du ligamentum capitis femoris, source authentique de douleur après un traumatisme en rotation externe, peut n’apparaître qu’altérée à l’IRM et n’être confirmée qu’à l’arthroscopie, où elle est débridée ou réséquée tant que les éléments capsulaires sont intacts. Ces situations rappellent que l’image ne prend son sens que confrontée à la topographie clinique de la douleur.
Conflit fémoro-acétabulaire et lésions labrales : reconnaître la pré-arthrose
Le conflit fémoro-acétabulaire représente environ 90 pour cent des indications d’arthroscopie de hanche et constitue une véritable pré-arthrose. Il résulte d’une bosse à la jonction tête-col, ou d’anomalies acétabulaires : en flexion et rotation interne, le labrum amortit le choc jusqu’à un certain point, puis se déchire à la jonction chondro-labrale. Le labrum n’est ici que la victime, le sommet de l’iceberg, car une fois rompu il ne protège plus le cartilage et la bosse le creuse comme une râpe. Les lésions labrales purement traumatiques restent minoritaires, de l’ordre de 5 pour cent, ce qui replace le conflit au centre du raisonnement étiologique chez le sujet jeune.
Le diagnostic clinique repose sur le test de conflit antéro-supérieur en flexion, adduction et rotation interne, et sur le test postérieur en extension et rotation externe, le patient devant reconnaître sa douleur habituelle. L’histoire naturelle non traitée est démonstrative : un footballeur de haut niveau, déjà porteur de têtes fémorales asphériques mais d’un interligne conservé à la fin des années 1970, a vu ses articulations détruites vingt ans plus tard et terminé sous prothèse totale de hanche. La logique chirurgicale consiste à réséquer la bosse pour sphériser la tête, à stabiliser ou réparer le labrum par sutures ancrées, et à préserver autant que possible le cartilage, afin d’éviter ou de ralentir l’évolution vers la prothèse.
Lésions combinées et instabilité : préserver le cartilage et stabiliser la hanche
Les lésions chondro-labrales combinées sont très fréquentes. Devant une ulcération cartilagineuse étendue, comme chez ce joueur de hockey de 22 ans porteur d’une perte de substance de près de 4 cm carrés, plusieurs options coexistent : micro-fractures ou comblement par matrice. L’objectif n’est pas de reconstituer un cartilage normal mais de diminuer la pression sur le cartilage adjacent, sachant qu’un défect non comblé majore fortement les contraintes périphériques, de l’ordre de 300 pour cent autour d’un trou de 2 mm sur modèle animal. Le geste de remplissage le plus adéquat vise donc avant tout à protéger le cartilage sain qui borde la lésion.
L’instabilité de hanche en l’absence de dysplasie constitue une autre entité. Lorsque la couverture acétabulaire est normale, une laxité capsulaire peut laisser la tête fémorale pistonner et pincer de façon répétée la partie très inférieure du labrum, qui s’enflamme dans un territoire plus bas que dans le conflit. Le traitement s’inspire de la chirurgie de l’épaule : une plicature capsulaire, par incision en S ou en T, referme la capsule pour réduire l’espace articulaire et limiter le piston. Reconnaître cette instabilité évite d’attribuer à tort la douleur à un simple conflit et oriente vers un geste capsulaire adapté.
Le versant extra-articulaire : tendons, ressaut et syndrome glutéal profond
L’endoscopie extra-articulaire élargit considérablement le champ thérapeutique. Le conflit du psoas, responsable d’un ressaut interne et de douleurs souvent confondues avec une atteinte labrale, peut bénéficier d’un allongement structuré du tendon au petit trochanter ; après détachement, le tendon se réinsère à la jonction capsulo-tendineuse et la flexion se récupère en quelques mois. Le ressaut douloureux du tractus iliotibial, parfois très handicapant et résistant à la physiothérapie, relève d’un allongement endoscopique. Les réinsertions des ischio-jambiers à l’ischion, après échec d’un traitement conservateur prolongé, et les bursites trochantériennes, fréquemment associées à une déchirure du petit ou moyen fessier mal vue en IRM, complètent ces indications péri-articulaires.
Le syndrome glutéal profond mérite une attention particulière car il mime une sciatalgie. Il survient typiquement après une chute sur la fesse, avec une douleur fessière et une irradiation pseudo-sciatique qui s’arrête à hauteur du genou, alors que l’exploration rachidienne est normale. Le nerf sciatique, pris en pince entre le tendon du piriforme et l’obturateur interne, parfois dans une variante anatomique présente dans environ 10 pour cent des cas, peut être décomprimé par voie endoscopique en sectionnant les bandes fibreuses et le tendon du piriforme. Le caractère hypovasculaire et peu mobile du nerf signe alors sa compression. Ces gestes, complétés par la prise en charge de douleurs post-prothétiques et la dénervation sacro-iliaque par radiofréquence refroidie, montrent l’étendue actuelle de l’arsenal arthroscopique et endoscopique de la hanche.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Innovation dans les traitements de la douleurs autour de la hanche: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Hassan Sadri
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2016
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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