English
Prothèse totale de hanche : matériaux, planification et précision du geste
- Prof. Brigitte Jolles-Haeberli
- Indication chirurgicale après échec du traitement conservateur
- Couples de frottement et usure des matériaux
- Polyéthylène hautement réticulé et céramiques de quatrième génération
- Têtes de gros diamètre et cupules à double mobilité
- Planification 3D et précision peropératoire
- Prothèse totale de hanche, tige cimentée ou non cimentée
- Cupule à double mobilité pour patients à risque de luxation
- Planification tridimensionnelle sur scanner et guides sur mesure
- Navigation et robotique de coupe assistée
- Poser l’indication sur l’échec documenté du conservateur et l’impotence fonctionnelle, non sur le seul cliché
- Tenir compte de l’âge : sous 50 ans, la moitié des prothèses sont révisées à 20 ans
- Réserver la double mobilité aux situations à risque accru de luxation
- Transmettre un bassin de face mesuré et anticiper le bilan d’imagerie avant orientation
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. Brigitte Jolles-Haeberli, Lunch Meetings, 2016
La prise en charge de la hanche arthrosique évoluée pose au référent la question du bon moment et du bon partenaire pour l’orientation chirurgicale, dans un contexte où la population opérée rajeunit et devient plus exigeante. Cette mise au point fait le point sur les progrès récents de la prothèse totale de hanche (PTH), depuis les couples de frottement et le polyéthylène hautement réticulé jusqu’aux cupules à double mobilité, à la planification tridimensionnelle et aux outils de précision peropératoire. L’enjeu central reste la longévité de l’implant, ce qui suppose de reconstruire l’anatomie avec exactitude, d’assurer une fixation durable à l’os et de minimiser l’usure. Pour le médecin référent, l’intérêt est double : reconnaître l’indication résiduelle au traitement conservateur épuisé et savoir ce que les techniques actuelles modifient en termes de survie prothétique et de risque de luxation.
Poser l'indication : de la hanche détruite à la décision opératoire
Le tableau qui conduit à la prothèse associe une douleur résistante au traitement conservateur, un appui devenu douloureux et une raideur articulaire installée. Cliniquement, la perte de rotation interne est le signe le plus constant, souvent accompagnée d’une limitation de l’abduction et parfois d’un défaut d’extension ; la douleur survient à la marche de moins de trente minutes, au repos et la nuit. Radiologiquement, le pincement de l’interligne, la perte de sphéricité de la tête, les ostéophytes fémoraux et les géodes sous-chondrales, parfois en miroir sur le bassin, traduisent une hyperpression chronique avec microfractures qui ne cicatrisent pas. C’est l’échec documenté des traitements médicaux et de la chirurgie conservatrice qui justifie le passage à la prothèse, dont l’objectif est de restaurer la mobilité, d’obtenir un appui indolore et de permettre la reprise des activités.
L’épidémiologie déplace le débat vers la longévité. La PTH représente environ trois cents poses pour cent mille habitants en Suisse, avec une croissance annuelle des implantations comme des révisions sur la dernière décennie, et un âge moyen passé sous soixante-dix ans. Les indications classiques privilégiaient le patient sédentaire et retraité, chez qui l’usure pose moins de problèmes et les résultats sont bons. Or les patients plus jeunes, actifs et exigeants sur leurs activités sportives changent la donne : le registre suédois montre que sous cinquante ans, la moitié des prothèses sont révisées à vingt ans, contre moins de dix pour cent au-delà de soixante-quinze ans. Pour le référent, cette donnée commande une information lucide du patient jeune et un suivi attentif après orientation.
Couples de frottement et maîtrise de l'usure
La prothèse comporte quatre éléments : une cupule fixée au bassin, un insert qui s’y loge, une tige fémorale et une tête. La préférence actuelle va aux tiges non cimentées et l’on écarte ici les hémiprothèses, réservées aux fractures du col, et le resurfaçage, sous moratoire en raison du couple métal-métal. Au point de contact entre la tête et l’insert cotyloïdien, le choix du couple de frottement détermine l’usure. Le métal contre polyéthylène standard génère environ deux cents micromètres d’usure par an ; un polyéthylène de dernière génération hautement réticulé divise cette usure par dix, le métal-métal la réduit encore d’un facteur cinq, et le couple céramique-céramique reste celui qui use le moins. La nature du couple gouverne aussi le devenir des débris : entre métal et polyéthylène, un débris raye la surface métallique, tandis qu’en céramique-céramique il est concassé sans altérer la surface.
Les progrès du polyéthylène reposent sur la réticulation. L’irradiation rompt les liaisons hydrogène et crée des radicaux libres ; des traitements complémentaires, thermiques ou par adjonction de vitamine E, favorisent ensuite la réticulation et augmentent la résistance à la charge. Un polyéthylène standard atteint le seuil d’ostéolyse responsable du descellement, alors qu’un polyéthylène hautement réticulé maintient une usure assez faible pour rester loin de ce seuil. Les céramiques de quatrième génération sont désormais fabriquées à partir de nanoparticules plus fines et plus résistantes, avec des additifs d’oxyde à fonction d’amortissement : ils dissipent l’onde de choc et forment des plaquettes cristallines qui freinent la propagation d’une fissure. Le zirconium, métal dont la surface de contact est oxydée pour obtenir une céramique, vise à conjuguer l’élasticité du métal et la faible usure de la céramique, avec des résultats de révision à dix ans encourageants dans le registre australien, sur des effectifs encore limités.
Têtes de gros diamètre et cupules à double mobilité
L’augmentation progressive du diamètre des têtes a été rendue possible par ces nouveaux matériaux, qui ont contenu les inconvénients des grosses têtes : usure accrue de la grande surface, corrosion du métal, fragilité d’un insert devenu plus mince et fractures des composants céramiques. Les têtes de plus gros diamètre réduisent le risque de révision par un double effet mécanique. Elles diminuent les conflits, car le col de la prothèse parcourt un angle plus grand avant de buter sur l’insert, d’autant que cet insert est plus petit. Elles diminuent surtout le risque de luxation : plus la tête est volumineuse, plus la distance de saut nécessaire pour luxer l’articulation augmente. Le diamètre ne peut toutefois croître indéfiniment, car au-delà de quarante millimètres le centre de rotation risque de sortir de l’articulation.
Pour aller plus loin sans cet écueil, on a repris le principe de la double mobilité : une petite tête s’articule dans une seconde tête de plus grande convexité, elle-même mobile dans la cupule. La rotation s’effectue d’abord au niveau de la petite tête, puis entraîne la seconde en fin de course, augmentant largement l’amplitude articulaire. Améliorées par les cupules non cimentées en press-fit et les polyéthylènes de dernière génération, ces cupules sont indiquées chez les patients à risque accru de luxation : pathologies neurologiques comme la maladie de Parkinson, suites d’accident vasculaire cérébral (AVC), troubles cognitifs tels que la maladie d’Alzheimer, et reprises où la musculature est perturbée. Le taux de luxation rapporté à dix ans y est de zéro à un pour cent et le taux de révision inférieur à deux pour cent, sous réserve d’une cupule non trop verticale, d’un bon polyéthylène et d’un col lisse ; l’élargissement de l’indication aux patients plus jeunes mérite d’être suivi.
Planification tridimensionnelle de l'intervention
La planification traditionnelle repose sur un bassin de face mesuré et sur des calques posant les tailles d’implants sur la radiographie, méthode qui permet une relecture attentive et une anticipation des tailles. Les radiographies numérisées avec reconstruction dans deux plans restent toutefois grevées d’erreurs de projection liées à la rotation du membre et de facteurs d’agrandissement. Le scanner multibarrette, par acquisition hélicoïdale à dose réduite, autorise une étude dans le plan axial et des reconstructions dans tous les plans de l’espace, donc un travail affranchi des artéfacts d’agrandissement, indépendant de l’opérateur et de l’appareil, avec des données objectives et reproductibles. Le processus complet ne dépasse pas quarante-huit heures.
Cette planification renseigne sur les défauts d’axe et de longueur, intra-articulaires comme globaux, sur la couverture acétabulaire et sur les défauts de rotation. Elle détermine la taille fémorale, la cupule et la tête, les paramètres angulaires de pose et les déplacements de longueur reproductibles au bloc. Elle anticipe les canaux fémoraux étroits, les angulations entre fémur distal et proximal qui imposeraient une prothèse sur mesure, et les ostéophytes à réséquer pour favoriser la mobilité. La densité osseuse appréciée peut orienter vers une fixation cimentée. Certains logiciels estiment en outre la stabilité primaire et les pressions au bassin et à la tige, sachant qu’il faut peu de pression distale pour éviter les douleurs de cuisse latérales postopératoires tout en assurant un ancrage métaphysaire solide.
Voies d'abord et précision du geste opératoire
Le choix entre voie antérieure et voie postérieure ou postérolatérale a fait l’objet d’un éditorial récent de la Société française de la hanche et du genou. Les deux voies se prêtent à une réalisation mini-invasive. La voie antérieure expose, durant une phase d’apprentissage d’une centaine de prothèses, à davantage de fractures fémorales et de mauvais positionnements de tige, puis à un risque accru de complications nerveuses et de pertes sanguines. La voie postérieure s’accompagne d’une durée de séjour légèrement plus longue, d’un à deux jours, mais une fois la rééducation terminée, les scores de qualité de vie et les paramètres du pas sont identiques. La conclusion est qu’entre des mains expertes, la récupération fonctionnelle est excellente quelle que soit la voie : la maîtrise technique et la connaissance des pièges propres à chaque abord priment.
Au-delà de la voie d’abord, plusieurs aides visent la précision du geste. La navigation, moins encombrante qu’auparavant, n’exige plus d’examen radiologique spécifique mais impose des broches intra-osseuses, une collaboration étroite au bloc et environ vingt minutes supplémentaires ; les bénéfices attendus portent sur la restitution de longueur et l’orientation des pièces, sans essais cliniques à long terme démontrant encore un meilleur taux de survie. La robotique de troisième génération, associée à la planification 3D, offre une précision de coupe inférieure au millimètre, contre deux millimètres pour la scie, et environ quatre-vingt-quinze pour cent de contact primaire entre prothèse et os, contre une vingtaine en technique conventionnelle. Les guides sur mesure imprimés en 3D, déjà bien diffusés au genou, restent rares à la hanche : un modèle fémoral existe, surtout utile en voie antérieure, et un guide cotyloïdien en cours de finalisation intéresse la restitution de l’offset et le contrôle de l’orientation de la cupule.
Information du patient et parcours périopératoire
L’information structurée du patient constitue un progrès souvent sous-estimé. Les documents remis sur l’arthrose de hanche, les questions fréquentes et les modalités d’anesthésie péridurale ou générale rassurent avant l’intervention et complètent utilement une information en ligne devenue surabondante. Disposer, sur le site du chirurgien, de contenus ciblés sur ce que le patient va réellement vivre représente un net bénéfice. Le consentement éclairé, désormais systématique, aborde les principaux risques de complications ; détaillé en consultation, il donne au patient une représentation plus juste du déroulement et des risques encourus.
Le parcours périopératoire s’est lui aussi structuré, comme l’illustre le programme « retour à vie active » développé par l’équipe de Medicol à la clinique de Bois-Cerf à Lausanne. Des tablettes mises à disposition durant le séjour permettent au patient de signaler son niveau de douleur, de suivre ses progrès en physiothérapie et de visionner les exercices. Le retour à domicile est mieux organisé, avec orientation éventuelle en centre de réadaptation, et un dossier de sortie précise la reprise des activités, les contacts en cas de problème et les documents pratiques tels que la carte d’implant. Pour le référent qui assure le suivi, cette continuité d’information facilite la reprise fonctionnelle et la détection précoce d’une complication.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Innovation dans les traitements de la douleurs autour de la hanche: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Prof. Brigitte Jolles-Haeberli
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2016
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
Besoin d'un avis médical?
Les médecins du Centre Orthopédique d'Ouchy sont à votre disposition
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
Vous pourriez aimer aussi
Cette vidéo explique à quoi sert un robot au bloc opératoire lors d’une chirurgie du genou. Le robot ne remplace pas le chirurgien : il aide à…
