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Indications particulières de prothèse de hanche : planification 3D et implants sur mesure dans les cas complexes
- Prof. Hans-U. Stäubli
- Croissance normale de la hanche et complexe en Y du cotyle comme repère anatomique
- Coxarthrose secondaire : luxation congénitale, dysplasie, séquelles d’épiphysiolyse et de Calvé-Legg-Perthes
- Planification tridimensionnelle préopératoire et reconstruction des cas complexes
- Prothèses sur mesure devant une anatomie atypique et une corticale remaniée
- Place et limites de l’arthroscopie de hanche, lien hanche-genou
- Prothèse totale de hanche, sur mesure ou avec double cupule cimentée selon l’anatomie
- Planification et reconstruction tridimensionnelles préopératoires
- Ostéotomies de correction antérieures (bassin et inter-trochantérienne)
- Arthroscopie ciblée de hanche : résection d’ostéophytes, comblement de fracture d’insuffisance
- Devant une coxarthrose sur hanche déformée, recourir à la planification 3D avant l’implantation
- Sur corticale dure et hanche en extrusion, préférer la voie d’abord postérieure à l’antérieure
- Réserver l’arthroscopie aux situations ciblées : arthrose post-traumatique peu favorable
- Toute gonalgie chronique mal expliquée doit faire examiner la hanche homolatérale
Brochure d'information médicale
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Prof. Hans-U. Stäubli, congrès Medicol, 2017
La coxarthrose secondaire à une dysplasie, à une luxation congénitale, à une séquelle d’épiphysiolyse ou à un traumatisme pose des difficultés de reconstruction très supérieures à celles d’une arthrose primitive. Sur ces hanches déformées, la restauration de la longueur du membre, le positionnement du cotyle au regard d’un matériel d’ostéotomie ancien et la qualité de l’ancrage fémoral conditionnent le résultat. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle l’apport de l’analyse tridimensionnelle préopératoire, l’intérêt des prothèses sur mesure devant une anatomie atypique, et les pièges de la voie d’abord sur corticale remaniée. Elle souligne enfin que l’arthroscopie de hanche garde une place limitée mais réelle chez la patiente âgée refusant la prothèse, et que toute gonalgie chronique impose d’examiner la hanche homolatérale.
De la croissance normale à la coxarthrose secondaire
La compréhension des coxarthroses secondaires repose sur celle de la croissance normale de la hanche, fondée sur l’intégrité des lignes de conjugaison. Le complexe de croissance en Y du cotyle et les lignes épiphysaires et apophysaires du fémur proximal organisent le développement de la naissance jusque vers l’âge de six ans. L’anneau périchondral situé entre l’épiphyse et l’apophyse abrite les cellules souches responsables de la croissance, zone qui peut expliquer la formation d’une bosse osseuse à cet endroit. Toute atteinte de ce complexe, traumatique ou maladive, hypothèque la morphologie ultérieure de l’articulation.
Les coxarthroses traitées dans ce cadre ne sont pas des arthroses primitives mais des arthroses secondaires à un trouble de croissance ou à un traumatisme. La luxation congénitale et les dysplasies de hanche aboutissent à une arthrose sur luxation haute, avec la double difficulté de reconstruire la longueur du membre et d’offrir un appui cotyloïdien suffisant. Les séquelles de maladie de Calvé-Legg-Perthes et les épiphysiolyses post-traumatiques du complexe en Y figurent parmi les situations les plus difficiles à traiter, car elles associent déformation osseuse, subluxation et remaniements qui compliquent tout geste prothétique ultérieur.
Le poids des ostéotomies antérieures dans la reconstruction
Beaucoup de ces hanches ont déjà bénéficié, durant l’enfance, d’ostéotomies de correction destinées à recentrer la tête fémorale ou à améliorer la couverture cotyloïdienne. Une ostéotomie de Salter du bassin associée à une ostéotomie inter-trochantérienne peut avoir corrigé une subluxation à l’âge de sept ans, puis évoluer favorablement pendant environ vingt-cinq ans avant de se décompenser en coxarthrose douloureuse. Le chirurgien qui implante alors une prothèse hérite d’une anatomie profondément modifiée par ces gestes antérieurs.
Ces antécédents conditionnent directement la pose de la prothèse. En présence d’une triple ostéotomie de Ganz, il est essentiel de repérer la position du matériel d’ostéosynthèse et notamment des vis avant d’orienter le cotyle. Dans une telle situation, une double cupule cimentée avec tête en céramique et insert en polyéthylène, posée par voie d’abord postérieure, peut constituer une solution adaptée. La planification doit donc intégrer non seulement la déformation initiale, mais aussi tout le passif chirurgical accumulé sur la hanche.
La planification tridimensionnelle comme outil de décision
Devant ces anatomies atypiques, l’analyse et la reconstruction tridimensionnelles préopératoires deviennent un outil décisionnel. Elles permettent d’anticiper les difficultés anatomiques, d’apprécier la pathomorphologie du col et du cotyle, et de quantifier des paramètres difficiles à évaluer sur des clichés standards. Sur une hanche en extrusion avec séquelles d’épiphysiolyse, la planification a ainsi mis en évidence une différence médiolatérale de moins huit millimètres, donnée qui oriente directement le choix de l’implant et la stratégie de reconstruction de la longueur du membre.
L’examen tridimensionnel met aussi en évidence les remaniements osseux du col, dans ses faces antérieure et postérieure. Des excroissances en exostoses ostéocartilagineuses circonférentielles à base large, associées à un remaniement circonférentiel du col, ont pu être analysées de cette manière. La planification conserve toutefois ses limites : la mesure des densités osseuses, exprimées en unités Hounsfield, peut rester imprécise lorsqu’il s’agit de définir la limite exacte du cal au sein d’un fût centro-médullaire épaissi. Connaître ces limites fait partie de l’usage raisonné de l’outil.
Prothèses sur mesure et choix de la voie d'abord
Lorsque l’anatomie sort des standards, la prothèse sur mesure trouve son indication. Elle a été utilisée dans des contextes variés : reconstruction après triple ostéotomie, séquelle d’épiphysiolyse, ou encore fût centro-médullaire très épaissi après une chute de quatre mètres et demi, situation où une tige standard ne s’adapte pas. Quinze ans après une ostéotomie de flexion pour nécrose de la tête fémorale traitée par pédicule vascularisé, une hanche présentant un coxa vara, une oblitération inter-trochantérienne et un raccourcissement a pu être reconstruite par une prothèse sur mesure associant cupule vissée et tige adaptée, restaurant une longueur de jambe identique ; la patiente a depuis repris une activité d’entraîneur de natation.
Le choix de la voie d’abord est déterminant et ne se réduit pas à une préférence d’école. Sur une hanche en extrusion avec corticale très dure, une voie d’abord antérieure peut se solder par une fracture périprothétique : la voie postérieure aurait été préférable. Les corticales dures exposent davantage aux fractures que les cols fémoraux porotiques. La règle de prudence qui s’en dégage est claire : devant une extrusion et une corticale épaissie, privilégier la voie d’abord postérieure, plus sûre dans ces cas complexes.
Place et limites de l'arthroscopie de hanche
L’arthroscopie de hanche garde une place ciblée chez la patiente âgée qui refuse la prothèse. La technique débute par une arthrographie à l’aiguille fine, l’insufflation d’un peu d’air supprimant la pression négative articulaire et ouvrant l’interligne. Le travail porte surtout sur le compartiment externe, pour réséquer les ostéophytes responsables du conflit. Le contrôle postopératoire montre alors qu’une part importante de l’ostéophyte antérieur a pu être retirée, avec amélioration de la situation fonctionnelle.
L’arthroscopie permet aussi de traiter certaines lésions méconnues. Devant un lâchage et une instabilité de hanche avec clic et crépitation perçus à l’auscultation au stéthoscope, l’exploration peut révéler une fracture d’insuffisance dans la zone de fragilité antérieure située entre la tête et le col ; elle est alors comblée par un cylindre osseux prélevé au bassin. À l’inverse, l’indication a ses limites : selon l’expérience rapportée, les arthroses post-traumatiques ne sont pas très favorables à l’arthroscopie, et une prothèse totale s’impose souvent après un essai arthroscopique sur ce type d’arthrose.
Le lien hanche-genou, repère pour le référent
Un message clinique transversal se dégage de cette expérience : nombre de patients consultent pour le genou alors que la hanche est en cause. La formule retenue, selon laquelle chaque genou qui se porte mal est une hanche qui s’ignore, invite le médecin référent à ne jamais isoler l’articulation symptomatique. Une gonalgie chronique, en particulier antérieure et interne, mal expliquée par l’examen du genou seul, doit conduire à examiner systématiquement la hanche homolatérale.
Cette association n’est pas anecdotique. Dans une série de patients présentant des douleurs antérieures et internes du genou avec un point gâchette palpable, une comorbidité entre genou et hanche était retrouvée dans environ cinquante-cinq pour cent des cas. Pour le confrère de première ligne, la conséquence pratique est de compléter le bilan d’une gonalgie persistante par un examen de la hanche et, en cas de doute, par une imagerie adaptée, afin de ne pas méconnaître une coxopathie débutante derrière une plainte projetée au genou.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de la hanche: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Prof. Hans-U. Stäubli
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2017
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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